??? 云夢(mèng)縣醫(yī)療保障服務(wù)中心醫(yī)審股在慢特病門診報(bào)銷及單獨(dú)支付藥品待遇審核工作中，聚焦風(fēng)險(xiǎn)防控與精準(zhǔn)審核，通過建立多層級(jí)審核體系、創(chuàng)新集體決策機(jī)制、賦能技術(shù)應(yīng)用，顯著提升醫(yī)保基金安全性與審核效率。
??? 一、構(gòu)建三級(jí)復(fù)合審核機(jī)制，強(qiáng)化精準(zhǔn)把關(guān)
??? 建立“三重校驗(yàn)法”審核流程，確保層層銜接。初審環(huán)節(jié)由經(jīng)驗(yàn)豐富的審核員承擔(dān)，負(fù)責(zé)核查申報(bào)材料完整性及基礎(chǔ)政策合規(guī)性，包括參保狀態(tài)確認(rèn)、診療目錄匹配及費(fèi)用清單一致性。副審環(huán)節(jié)由業(yè)務(wù)骨干執(zhí)行，獨(dú)立復(fù)核初審結(jié)果，重點(diǎn)聚焦費(fèi)用計(jì)算精準(zhǔn)度及特殊政策適用問題，實(shí)現(xiàn)交叉驗(yàn)證。復(fù)審環(huán)節(jié)由資深專家或股室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，核定疑難及高額費(fèi)用案件，對(duì)前兩輪審核進(jìn)行抽檢。該機(jī)制通過責(zé)任層層落實(shí)、政策精準(zhǔn)錨定，形成全鏈條質(zhì)量控制閉環(huán)。
??? 二、設(shè)立疑難問題合議制度，集智決策復(fù)雜案例
??? 針對(duì)器官移植抗排異、惡性腫瘤等復(fù)雜病情及單筆超三萬元大額費(fèi)用報(bào)銷，組建專項(xiàng)合議組運(yùn)作。明確觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：初審或副審中遇病情特殊或高額支出案件即啟動(dòng)合議；由股室負(fù)責(zé)人牽頭，整合醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)等多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)集體研判；合議過程圍繞診療方案合理性、基金支付合規(guī)性等深入討論，形成權(quán)威決議。此舉突破個(gè)人判斷局限，統(tǒng)一審核尺度，有效化解高風(fēng)險(xiǎn)審核難題。
??? 三、技術(shù)賦能基礎(chǔ)流程，提升服務(wù)效能與質(zhì)量
??? 應(yīng)用OCR智能技術(shù)處理手工零星報(bào)銷費(fèi)用錄入，自動(dòng)掃描識(shí)別票據(jù)信息，減少人工錯(cuò)誤率；優(yōu)化審核資源配置，釋放人力專注政策研判與專業(yè)審核。通過前述機(jī)制落實(shí)，2025年以來合議復(fù)雜病情案例20余起、大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷30余起，待遇審核差錯(cuò)率控制在1%以下、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷差錯(cuò)率降至0.3%以下，實(shí)現(xiàn)基金安全與服務(wù)效率同步提升。