魯醫保函〔2020〕42號
各市醫療保障局、衛生健康委員會、勝利油田醫療保險管理服務中心：
?? 現將《全省醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理工作方案》印發給你們，請結合本地實際，抓好貫徹落實。
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山東省醫療保障局
山東省衛生健康委員會
2020年6月29日
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全省醫保定點醫療機構違規使用醫保
基金行為專項治理工作方案
根據國家醫療保障局、國家衛生健康委員會《關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕9號）要求，決定2020年在全省范圍內開展醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理。現結合我省實際，制定專項治理工作方案如下：
一、目標任務
深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會及十九屆中央紀委四次全會精神，認真落實習近平總書記關于醫療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《山東省人民政府辦公廳關于打擊欺詐騙保維護醫療保障基金安全的意見》等要求，結合醫保基金使用自查自糾專項行動和循環交叉檢查工作部署，加強政策引導和部門聯合執法，規范定點醫療機構診療服務和收費行為，提高醫療機構精細化管理水平，確保醫保基金安全、高效、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
二、基本原則
（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫保定點醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療行為和醫療費用。
（二）突出重點。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指癥診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗項目違規納入醫保報銷等行為；對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指癥住院等行為。
（三）分類處理。對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免除處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或依然存在違法違規使用醫保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開曝光。
三、治理內容
（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內涵的診療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。
（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費等。
（三）不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算等。
（四）虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等。
（五）其他違法違規問題。開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保聯網結算等。
四、實施步驟
各地根據新冠疫情防控工作情況，分階段分批次開展專項治理工作。
（一）制定實施方案。各市醫保部門和衛生健康部門要結合本地區醫保領域違法違規突出問題及基金監管薄弱環節，在充分研究論證的基礎上，原則上在7月10日前制定專項治理實施方案，明確目標任務、治理內容、時間安排、實施步驟和工作要求。如遇疫情防控緊急工作任務，可向省級醫保部門和衛生健康部門申請延后開展專項治理工作的啟動時間。
（二）持續開展自查自糾。前期，省醫保局印發了《關于印發〈全省醫保基金使用問題自查自糾專項行動方案〉的通知》（魯醫保辦發（2020）19號），自查內容和自查方式各市要嚴格按照專項行動方案要求落實，實施階段延至10月20日，總結階段延至10月底。對重視程度不高、推進力度不夠、自查效果不明顯的機構，要在專項治理實施方案中進行重點安排，并按照分類處理原則，依法依規從重處理。
（三）開展抽查復查。省級醫保部門和衛生健康部門在全省各市間開展循環交叉檢查，原則上覆蓋所有統籌地區。各統籌地區醫保部門要聯合衛生健康部門，根據統籌區內定點醫療機構自查自糾開展情況，結合循環交叉檢查工作部署，對各縣（市、區）專項治理情況開展抽查復查。
（四）迎接國家飛行檢查。國家醫保局和國家衛生健康委將適時組織開展覆蓋全國所有省份的飛行檢查。各地醫保部門和衛生健康部門要積極配合國家飛行檢查，提前謀劃，制訂迎檢工作方案，配備精干力量，全力做好飛檢配合工作。國家飛行檢查結束后，被檢查到的市，要按照國家和省的要求，認真復核飛行檢查組移交的問題線索，依法依規做好后續處理工作。
五、工作要求
（一）提高認識，加強組織領導。各級醫療保障部門和衛生健康部門要切實提高政治站位，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，全面做好定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理行動。要正確處理好加強醫保基金監管、打擊欺詐騙保與支持醫療機構疫情防控、保證患病群眾及時有效治病的關系，大力支持醫療機構打贏疫情防控阻擊戰和開展正常醫療服務。各市要進一步強化領導、細化措施、壓實責任、統籌推進，確保工作任務按期完成，取得實效。
（二）嚴格執法，規范檢查程序。專項治理行動要堅持依法行政，嚴格按照規定程序實施現場檢查，行政執法人員要出示執法證件，調查取證應當制作筆錄；要堅持嚴格執法，根據違約違規違法不同情形，分別給予協議處理、行政處罰，不得以扣款、拒付等形式代替追回醫保基金，該移交市場監管部門、司法機關處理的必須進行移交，堅決做到對違法違規行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態勢；要堅持輿論引導，大力宣傳醫療保障、衛生健康政策和相關法律法規，曝光欺詐騙保典型案例，營造良好的輿論氛圍。
（三）建章立制，加強內部管理。要強化定點醫療機構行業自律，健全醫療機構內部醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控等相關制度，實行醫保工作院長負責制；要建立追責機制，對于發生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進銷存管理和財務管理，主動適應醫保基金監管工作要求；要在開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月基礎上，開展多種形式的宣傳教育。
（四）密切配合，形成監管合力。各地要充分發揮醫療保障基金監管工作聯席會議作用，協同開展醫藥衛生領域聯合執法檢查，要積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監管合力，防止重復檢查、執法擾民。對于違法違規行為性質惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，可將相關問題移交紀檢監察機關，按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。