??? 2022年，廣東省醫療保障系統堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，落實中央、國務院和國家醫保局、廣東省委省政府決策部署，扎實開展多層次醫保體系建設，持續推進醫保領域改革走向縱深，促進醫保管理服務提質增效、群眾待遇穩步改善，助力“六穩”“六保”工作任務。據初步統計，截至2022年12月底，截至2022年底，全省基本醫保參保人數達1.1億人，繼續居全國首位。統籌基金收入1969億元，支出1631億元，當期結余338億元，制度運行總體平穩、基金安全可控。
??一、2022年工作總結
??（一）加快推進多層次醫療保障體系建設。一是建立醫療保障待遇清單制度。印發《關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》，推動全省范圍內醫療保障制度框架、制度名稱、制度設置、政策標準等規范統一，為穩步推進基本醫保省級統籌打下堅實基礎。二是規范完善政策制度體系。出臺《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》《廣東省基本醫療保險關系轉移接續辦法》，規范我省靈活就業人員參加職工基本醫療保險工作，指導廣州市修訂長期護理保險試行辦法，完善《廣東省職工生育保險規定》，加大生育支持力度。三是優化提升待遇保障水平。加大基本醫保財政補助力度，居民醫保財政補助提高到每人每年610元，困難群體個人參保資助標準提高到每人每年350元。職工醫保、城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比例穩定在80%和70%左右。完善“兩病”患者門診用藥保障。提高嚴重精神障礙患者門診保障待遇。四是深化粵港澳大灣區醫療保障合作。推進港澳臺人員在粵參保，優化參保服務，與澳門特別行政區建立數據共享機制。五是強化醫療救助托底保障。印發《廣東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》，合理調整救助標準，穩步提升救助水平，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果。
??（二）發揮醫保職能支撐新冠疫情防控工作。一是落實疫情防控醫療保障政策。及時將新冠病毒抗原檢測項目、診療方案新增藥品等臨時性納入支付范圍。二是進一步降低核酸檢測成本。多次牽頭開展新冠病毒核酸檢測試劑和配套耗材集采，推動我省新冠檢測價格八連降。三是創新疫苗及接種費用保障機制。在全國創新實現疫苗費用與衛健部門“總對總”、接種費用與接種單位“點對點”結算，通過省級統收統支模式籌集和管理新冠病毒疫苗及接種費用專項預算資金。四是多措并舉助企紓困。20個市執行階段性緩繳政策，廣州延長階段性降費政策，護航經濟發展。
??（三）創新提升醫藥服務管理能力。一是率先建立中醫特色醫保支付體系。通過遴選中醫門診、住院優勢病種和中醫基層病種，制定家庭醫生中醫服務包等7方面舉措，系統性支持中醫藥傳承創新發展。二是首創定點三級醫療機構醫保醫藥服務評價。發布廣東省定點三級醫療機構醫保醫藥服務評價報告，推動定點醫療機構規范發展，提高醫保服務水平。三是率先制定門診特定病種中西醫臨床路徑。促進門特用藥、診療范圍和醫療待遇的公平統一。四是全國領先全省全面推行DRG/DIP支付方式。提前兩年實現DRG/DIP全覆蓋。開展省級緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點績效評估。五是優化醫保藥品、診療項目、醫用耗材三大目錄。印發新版醫保診療項目和醫用耗材目錄，健全“雙通道”管理機制。
??（四）推進藥品耗材集采和醫療服務價格管理機制改革。一是深化藥品和醫用耗材集采機制改革。超額完成國家集中采購藥品和醫用耗材采購。提前3年落實國務院“十四五”全民醫療保障規劃任務，完成省級530多個藥品和13類耗材集采，藥品、耗材價格平均下降38.5%和63.7%。二是開展口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理。擬定15個口腔種植類項目和單顆常規種植牙醫療服務全流程價格，平均降幅超30%。三是完善醫藥服務價格管理機制。出臺《公立醫療機構醫療服務價格動態調整指標（試行）》，編制2018-2022年全省醫藥價格指數，指導地市建立醫藥價格公開機制。
??（五）強化完善醫保基金監督管理。一是強化醫保基金預算精細化管理。建立與稅務部門聯合編報參保征繳計劃的工作機制，實施征繳計劃與預算一體化管理，提高預算收入編報準確性。常態化開展轉移支付資金績效自評和復評工作，強化績效結果運用。二是推進醫療保障基金監管制度體系改革。出臺《關于欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》，選聘社會監督員參與監督。全省啟用國家醫保信息平臺智能監控系統。三是嚴厲打擊欺詐騙保違法行為。綜合運用日常稽核、抽查復查、飛行檢查、交叉檢查等多種形式抓好常態化監管。繼續聯合公安、衛生健康部門深化打擊“三假”專項整治行動。截至2022年底，全省現場檢查定點醫藥機構44860家，追回金額15.58億元。四是強化醫保基金監管行政執法和綜合監管。梳理醫保行政執法事項，編制醫保行政處罰自由裁量基準，規范行政執法行為。協同公安部門查辦專案，配合省紀委監委開展醫保基金監管領域突出問題專項整治。全省行政處罰定點醫藥機構416家，罰款3551.23萬元。五是大力開展基金監管宣傳，在“廣州塔”投影播放宣傳標語，發布典型案例。全省宣傳解讀、訪談培訓近4000場次，全年曝光典型案例2554例，進一步增強了全社會對規范使用醫保基金的認識和認同。
??（六）大力提升醫保公共服務能力和經辦管理水平。2022年，結合醫保系統行風建設工作，組織開展全省醫保經辦管理服務‘規范年’建設，加強全省醫保經辦機構規范管理，明確制度建設、經辦管理、經辦服務指標，從源頭上打造標準化服務，著力實現群眾辦事報銷簡簡單單、兩定機構結算明明白白、醫保基金管理清清楚楚。一是穩步優化異地就醫經辦服務。實現高血壓、糖尿病等5個門診特定病種醫療費用跨省直接結算，創新生育醫療費用省內跨市就醫直接結算。二是拓展高頻服務經辦覆蓋層級。大力推動各地服務下沉基層或前移至定點醫療機構，聯合政數部門，積極推動居民醫保參保等一批辦理、查詢類高頻服務事項上線‘粵智助’政府服務自助機，編制事項辦理指引，確保百姓切實用好用熟家門口的經辦服務站。目前我省已建成2.4萬個覆蓋到鄉鎮（街道）、村（社區）的醫保辦事點。三是健全事項線上辦理服務網絡。在統一全省事項服務要求的基礎上，實現全省居民參保登記、生育待遇核準支付類事項等一批高頻事項線上可辦。目前可在國家醫保平臺網廳及APP、廣東政務服務網、粵醫保、粵省事等渠道提供46項辦理、查詢類服務，切實優化醫保領域便民服務。創新醫保個人賬戶“無卡建賬”“跨市使用”等服務場景，加強醫保電子憑證激活推廣以及應用場景建設，全年醫保電子憑證累計激活8260.32萬人。結合服務事項經辦的優化升級，形成全省統一的熱線咨詢知識庫，為參保人提供省內同標準咨詢服務。四是開展醫保服務“三個清理”專項整治工作，清理手工報銷積壓件，打通零星報銷“堵點”，清理個人賬戶注資問題清理，打通轉移接續“堵點”，清理全省重復參保，打通參保管理‘堵點’”。
??（七）切實提高醫保規劃和法制化、信息化建設水平。一是推動醫保“十四五”規劃高質量落地。建立“省、市、縣、鄉鎮”四級協同的聯動機制和季度、年度監測評估機制。二是推進醫保法制建設。全面梳理權責清單并進行動態調整，出臺《廣東省醫療保障局權責清單（2022修訂版）》《廣東省醫療保障局行政執法減免責清單》《廣東省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權基準適用規則》等規范性文件，統一執法尺度，規范執法行為。三是強化醫保信息平臺的應用和管理。以業務為導向，借助信息平臺全省統一的優勢，助力門診共濟、醫保關系轉移接續、支付方式改革、異地就醫直接結算、“乙類乙管”后優化新型冠狀病毒感染患者治療費用醫療保障等一系列醫保重大政策落地。積極探索大數據摸清參保底數、運用大數據創建全民參保數據庫、創新改革個人賬戶服務模式等一批具有廣東特色的數據賦能經驗成果。推動平臺高質量通過國家局驗收，建立“一網統管，一屏指揮，一鍵定位，迅速處理”的運維監控指揮體系，形成迅速發現、定位、處理問題閉環機制。強化省市聯絡人對問題和需求的跟蹤處理，完善工單系統功能，暢通需求流轉。建立省市數據共享機制，落實數據安全保護責任，實現醫保數據有序共享，規劃建立數據查詢庫，滿足地市用數需求。建立健全網絡安全制度體系，開展常態化安全監測，在省政府組織的網絡安全攻防演練中連續兩年排名榮獲優秀防守單位。
??（八）堅持和加強黨對醫保工作的領導。旗幟鮮明講政治抓政治，嚴格落實民主集中制原則，深入推進全面從嚴治黨，大力開展模范機關創建，為推動醫療保障高質量發展提供堅強政治保障。一是強化理論武裝。堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想凝心鑄魂，深入學習貫徹黨的二十大精神，及時統一思想、凝聚力量。開展黨組理論學習中心組學習，組織“線上+線下”學習培訓，確保理論武裝不斷線。二是推進全面從嚴治黨。組織召開全省醫保系統黨風廉政建設和反腐敗工作會議，認真開展紀律教育月活動，引導黨員干部牢固樹立紀律和規矩意識。以巡視整改為契機，把整改成果落到實處、惠及群眾，切實強化全省醫保系統作風建設和黨風廉政建設。三是加強醫保干部隊伍建設。踐行新時代黨的組織路線，堅持公道正派選人用人，及時招錄補充人員，加強干部培訓培養，注重實踐鍛煉，派駐2名干部開展鄉村振興幫鎮扶村工作，為駐地挖井，興建車站、運動場，改造道路、公共衛生設施，升級敬老院和全國醫療保障基層服務示范點，推行實施產業發展計劃，提升了駐地集體收入和群眾獲得感和幸福感。四是落實意識形態工作責任。堅持黨管意識形態工作，全面落實黨組意識形態工作責任制，持續鞏固意識形態陣地建設，廣泛宣傳醫療保障制度，增強群眾政策知曉度和認同感。
??二、2023年工作計劃
??2023年，省醫保局將繼續強化落實黨對醫保工作的領導，把學習宣傳貫徹黨的二十大精神作為當前和今后一個時期的首要政治任務，全面落實習近平總書記關于廣東和醫療保障工作的重要論述、重要指示批示精神，堅持人民至上，加快推進多層次醫保體系、醫保協同治理體系、服務支撐體系“三大體系”建設，穩步實現“穩健醫保、協同醫保、生態醫保、智慧醫保、法治醫保、安全醫保”“六大醫保”發展目標，努力為人民群眾提供高質量、可持續的醫療保障。
??（一）進一步健全多層次醫保制度體系。一是深入實施健康廣東戰略。多舉措推動《廣東省“十四五”時期醫療保障事業高質量發展實施方案》落地見效。二是完善多層次醫療保障體系。進一步加快完善覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，深化醫保待遇清單管理。三是促進多層次醫療保障有序銜接。穩步推進基本醫療保險省級統籌，完善大病保險，出臺《廣東省醫療救助辦法》，健全長期護理保險，完善生育保險對生育政策的支撐，積極促進商業醫療保險發展。
??（二）進一步強化高效能醫保管理體系。一是全省DRG/
??DIP醫保支付方式改革提質增效。繼續完善中醫特色醫保支付體系，開展康復醫療等長期住院服務醫保支付方式改革，充分保障參保人合理就醫權益。二是持續優化醫保醫藥服務管理。繼續完善廣東醫保三大目錄，完善“雙通道”管理機制。加強醫療保障定點協議管理，常態化開展全省定點醫療機構醫保醫藥服務評價。三是促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。健全醫保臨床路徑管理機制。推進省級緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點，促進醫療資源合理配置。
??（三）進一步提升醫保基金使用績效。一是根據省委省政府安排，穩妥推進基本醫保省級統籌。二是推動藥品、醫用耗材集采提速擴面。優化帶量采購規則，加快實現應采盡采。強化醫療機構線上采購和使用監管，推進網上結算，提升交易效率。三是推進醫療服務價格改革。健全醫療服務價格項目進入和退出機制，探索建立更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。
??（四）進一步強化醫保基金監管效能。一是做實常態化監管，健全完善日常監督檢查工作機制，統籌多方力量，采取多種形式，實現對定點醫藥機構日常稽核、自查自糾和抽查復查“三個全覆蓋”。二是加強部門聯合監管，聚焦重點領域和重點內容深化專項整治，深化打擊欺詐騙保專項整治，協同組織對重點線索案件進行核查處理。推進行刑、行紀銜接工作，嚴厲懲處欺詐騙保。三是創新醫保基金監管方式，持續完善智能監控知識庫、規則庫，推進醫保智能監控應用；建立健全醫保信用管理體系。四是營造社會共治共享監管格局。集中開展醫保基金監管宣傳，加大典型案例曝光力度，高效落實舉報獎勵制度。
??（五）進一步提升醫保公共服務水平。將2023年作為醫保經辦服務能力“提升年”，積極打造智慧醫保、便民醫保。一是持續提升新冠防控結算水平。做精做細疫苗及接種費用結算工作、新冠感染醫療費用結算工作。二是持續提升業務經辦管理水平。狠抓能力提升標準落地、支付方式改革經辦以及定點醫藥機構管理工作。提升醫保基金管理水平。三是持續開展全省行風建設。提升政務服務通辦和異地就醫結算管理水平，推動各地市醫保公共服務“應上盡上”，推進我省醫保公共服務更加規范、均衡可及。四是持續提升內部管理規范水平。完善異地就醫資金管理和統計分析，健全經辦隊伍培養機制。
??（六）進一步夯實醫保高質量發展支撐體系。一是鞏固全民參保計劃。運用大數據分析建立精準識別的參保征繳機制，與稅務部門協同聯動，積極推動參保人在居住地、就業地參保。二是提高醫保公共服務可及性、便捷性和規范性。強化醫保數據和個人信息保護能力，加強醫保大數據挖掘與應用，構建醫保精準管理、科學決策新動能等方面持續發揮統一信息平臺服務支撐能力，助力醫保高質量發展。三是繼續強化醫保基金預決算管理。持續規范基金預算編報、調整、執行監督等全流程管理。四是加快推進“十四五”規劃和醫保法治化建設。開展規劃中期評估。推進醫療保障執法、行政決策規范化建設，完成重大行政決策目錄編制工作，做好《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規規章宣傳。
??（七）強化黨建引領保障。深化理論武裝，以理論上的清醒確保政治上的堅定。突出抓好全面從嚴治黨，加強機關作風建設，營造風清氣正良好氛圍。壓實意識形態責任制，牢牢掌握工作主動權。加強基層黨組織建設，提升黨組織凝聚力、戰斗力。加強選人用人和干部培訓，建設一支忠誠、干凈、擔當的醫保干部隊伍，為新時代醫保事業高質量發展提供組織保障。