家住北京市朝陽區(qū)團結湖小區(qū)今年78歲的孫大爺患有關節(jié)炎、心血管等多種疾病，生活不能自理。團結湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心得知情況后，與團結湖街道的公益組織“銀絲港灣”的負責人一起帶著醫(yī)療設備來到老人家中，為他抽血、量血壓、做心電圖，還借看病的機會對老人進行心理疏導。目前，社區(qū)內不少高齡老人都享受到了這一送醫(yī)上門的人性化服務。而這只是朝陽區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生“四進”的一部分。
據了解，醫(yī)養(yǎng)結合“四進”服務包括康復／護理病床進家庭、巡診進家庭、送藥進家庭和E網進家庭，主要面向居家高齡、重病、失能、部分失能及計劃生育困難家庭的老人，目的是讓更多老人在家門口享受慢病管理、基本醫(yī)療、康復護理、臨終關懷等健康養(yǎng)老服務。“今年年底前，醫(yī)療衛(wèi)生服務‘四進’試點經驗將向全區(qū)43個街鄉(xiāng)的46個社區(qū)衛(wèi)生服務中心推廣，全面賦能醫(yī)養(yǎng)結合。”該區(qū)衛(wèi)生計生委副主任楊樺表示。
■進家服務無處不在
“除傳統的康復門診、康復病房外，新增以家庭為單元的居家康復服務，由此形成三位一體的康復運行新模式。”南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任張亞蘭說。據了解，按照北京市“醫(yī)養(yǎng)結合”工作的統一部署，朝陽區(qū)一南一北，南磨房和太陽宮兩家社區(qū)衛(wèi)生服務機構，首批轉型為康復醫(yī)院。目前，南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務中心在遷建后，已經部分實現康復醫(yī)院功能。
結合康復轉型，南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務中心還在努力探索、擴大“四進”服務范圍。基于信息化平臺的“健康管家”，是南磨房拓展康復服務的抓手。張亞蘭介紹，“健康管家”由經過健康管理技能專業(yè)培訓的護理及醫(yī)技人員擔任，在全科醫(yī)生的指導下，以電子健康檔案為基礎，通過網格化管理，實現居民健康全覆蓋。在“四進”服務中，充分發(fā)揮“健康管家”貼近居民的優(yōu)勢，與地區(qū)政府緊密配合，將衛(wèi)生工作與民生服務相對接，在地區(qū)辦事處綜合服務大廳增設“健康管家e站”，由“健康管家”在大廳值守，通過運用“互聯網+”手段，為居民提供一鍵呼、健康專享熱線及網絡在線咨詢、健康提醒與干預、精準化轉診會診等服務，真正實現健康管理即時定位、及時溝通、定向監(jiān)控、專業(yè)指導。“健康管家”運行兩年來，得到了轄區(qū)居民的認可，尤其受到年歲大、行動不便、子女不在身邊老人的歡迎。
六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成了三級醫(yī)院的專科醫(yī)生和中心的全科醫(yī)生及社區(qū)護士組成的“專全醫(yī)療護理團隊”，通過遠程會診及培訓云平臺即可實現社區(qū)醫(yī)生或護士為患者建立的家庭病床巡診或查房，以及簡單檢查，在患者家中就可將結果實時傳輸給中心的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生解決不了的疑難問題，又可同時傳輸到三級醫(yī)院的專科醫(yī)生，達到三方點位可以同時傳輸、手機視頻會診和指導制訂診療護理方案。團結湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心則通過“智能體檢包”“智能藥盒”等智能化手段，與老人健康緊密相連，為失能、半失能老人提供貼身服務。其中，“智能藥盒”通過7+1的模式，即7種藥品和1種危險緊急呼叫，提醒患者什么時候吃藥、吃什么藥等。目前，有50多人配備了“智能藥盒”。
■一攬子支持政策
據了解，作為國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點城區(qū)，自2016年以來，北京市朝陽區(qū)積極探索醫(yī)養(yǎng)結合的社區(qū)實踐，結合醫(yī)聯體建設、分級診療、急救網絡全覆蓋、遠程醫(yī)療信息化等舉措，在該區(qū)的六里屯、團結湖等9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，試點形成健康干預、基本醫(yī)療、康復護理、臨終關懷等醫(yī)療服務與居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老相結合的多層次醫(yī)養(yǎng)結合服務體系。“四進”服務是試點過程中逐漸摸索出來的路徑，試行以后，效果顯著，受到了百姓的歡迎。而這得益于一攬子政策的背后支持。
朝陽區(qū)衛(wèi)生計生委將醫(yī)養(yǎng)結合工作內容納入社區(qū)績效考核工作中，以考核引領發(fā)展。同時，加強數據對接，摸清計劃生育困難家庭人員基本情況，并提供資金保障，合理分配醫(yī)養(yǎng)結合項目經費，從調研、培訓、試點建設、中醫(yī)發(fā)展等多角度提供經費支持。其中，治療型家庭病床與為家庭病床提供的醫(yī)療服務，執(zhí)行《北京市統一醫(yī)療服務收費標準》，屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內的費用，納入醫(yī)保報銷。同時，低保、低收入、計劃生育特殊困難家庭中，對“四進”有需求的老人，可以向所在街鄉(xiāng)提出申請，由轄區(qū)醫(yī)療機構進行專業(yè)的健康狀況評估，評估經費每人次專項補助150元。朝陽區(qū)衛(wèi)生計生委相關負責人表示，建立治療性家庭病床的老年人因病情需要，可以轉往社區(qū)衛(wèi)生機構或大醫(yī)院，大醫(yī)院也可下轉至社區(qū)衛(wèi)生服務機構或家庭病床，實現雙向轉診，并視為連續(xù)住院。老年人從家庭病床轉出至醫(yī)院的，只收取家庭病床起付線費用，不再收取轉入醫(yī)院后的住院起付線費用；從大醫(yī)院出院，轉至家庭病床的也不再另收取家庭病床起付線費用。
對特殊困難家庭的老年人提供上門巡診，開設家庭病床服務，每人每次對上門服務的醫(yī)護人員專項補貼100元。這部分有特殊困難的高齡、重病、失能／部分失能老人，可享受免費的上門巡診和家庭病床服務。楊樺表示，對其他因健康狀況確有上門醫(yī)療服務需求的老年人，按照個人支付一部分、醫(yī)保報銷一部分的原則，提供“四進”基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
■養(yǎng)老與醫(yī)療仍需深度對接
醫(yī)養(yǎng)結合的創(chuàng)新在于醫(yī)療與養(yǎng)老的融合，而這也恰恰是最難的地方。如何將“養(yǎng)”和“醫(yī)”無縫對接，不容易。雖然朝陽區(qū)創(chuàng)新性地調動了各方積極性，但是在實踐中也遇到了一些問題和挑戰(zhàn)。在楊樺看來，主要有以下3點。
一是政策保障不完善，醫(yī)療機構辦養(yǎng)老機構缺乏支持。“醫(yī)”“養(yǎng)”分屬衛(wèi)生、民政等不同部門管理，同時，“醫(yī)”“養(yǎng)”又受到社保、財政等因素制約。例如，一家醫(yī)療機構計劃用富余的醫(yī)療場所設立養(yǎng)老機構，應核減相應面積后方可獲得許可，對于一些規(guī)模相對較小的醫(yī)療機構就很難同時達到醫(yī)療和養(yǎng)老機構的設立要求。即便符合要求核減面積，由于醫(yī)療面積的減少，還會導致醫(yī)保額度的降低，甚至影響其醫(yī)保資質。醫(yī)療機構內養(yǎng)老病床得不到民政部門的床位補貼。
二是激勵機制不健全，醫(yī)務人員缺乏上門服務積極性。雖然朝陽區(qū)公立社區(qū)衛(wèi)生服務機構對老年人提供的綜合評估、上門巡診和醫(yī)養(yǎng)結合服務包等醫(yī)養(yǎng)結合專項收支單獨核算，并按照專項收支結余不高于90%用于人員進行分配激勵，不納入社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效工資總額，但是在如何保證激勵可持續(xù)性方面，還需要進一步探索。
三是保險機制不完善。由于老年人群缺乏長期護理保障，建議探索“護理險”制度，與保險公司從“護理險”籌資方式、受益人群、投保方式、賠付等方面商討，探索建立長期護理險制度。
不過，對這些難題，北京市朝陽區(qū)已經開始布局自己的對策。楊樺表示，到2020年，朝陽區(qū)將基本實現醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源的有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結合服務網絡基本形成。為達成這一目標，下一步將在醫(yī)養(yǎng)結合的基礎上，積極與民政對接，進一步加強醫(yī)養(yǎng)的“三級三融合”，實現養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構的三級對接，加強服務對象、信息平臺與服務機構間的充分融合。同時，開展上門助醫(yī)服務。梳理老年綜合評估內容，綜合評估申請流程，制定助醫(yī)服務包。試點為計劃生育困難家庭人員開展綜合評估，并對這類人群中失能、半失能老年人提供打包式醫(yī)療服務。而在探索醫(yī)養(yǎng)結合工作中的康復、護理、臨終關懷方面，將不斷完善標準，規(guī)范流程。