史上最嚴的醫保監管來襲

????? ? 三明醫改模式何時推向全國？近日財政部、人社部、衛計委三部委聯合下發的《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》，并從2017年1月1日起正式實施，可能已經給出了答案。? ????業內人士對《看醫界》表示，這將標志著三明醫改的最核心模式——強勢醫保監管，迎來全國推廣！并將意味著中國醫院診療行為正式進入強勢醫保監管時代！? ????關于為什么要推嚴格的醫保監管，文件明確指出，目前面臨著醫療費用不合理增長、醫保基金運行壓力增大等問題，存在中長期不可持續的風險。???

?? ??能夠在國家文件中出現“醫保基金中長期不可持續”的表述，可見醫?；鹛潛p問題已經達到了什么樣的程度！? ????據中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬撰文介紹，截至2014年，我國已有185個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支。? ????文件認為，主要原因是不合理增長的醫療費用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負擔。?

?????醫療費用不合理增長問題主要出現在哪里呢？文件很清晰地指向了醫院和醫生的診療行為。因此，以合理使用醫保、避免醫保基金破產的改革也就重點指向了這兩個群體！?????

?嚴控醫院及醫生的診療行為！?

?? ?對此，文件明確指出，將實施全程實時監控。各統籌地區要按照國家統一規劃和部署，完善醫療保險信息系統，對定點醫療機構醫療費用實行事前提醒、事中監控、事后審核的全程實時監管。????

? ??并表示，將重點對藥品、高值醫用耗材使用情況及大型醫用設備檢查等醫療行為進行跟蹤監測評估，及時發現違規行為。???

?? ???一旦被醫保監控發現違規行為將會是什么后果呢？文件指出，將依據《社會保險法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規和定點協議對相關醫療機構及醫務人員做出相應處罰，促進診療行為規范，防止發生不合理醫療費用支出。????

? ??醫保支付方式將全面改革? ????關于業內人士普遍詬病的醫保按項目付費，文件明確表示將全面改革現有支付方式。?????

??? ?文件表示，各統籌地區要結合本地實際，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫療服務特點的復合支付方式，逐步減少按項目付費。?

?????并強調，將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。這將意味著所有的公立醫療機構以及有醫保資格的民營醫療機構，都跑不出本輪改革的五指山！? ????據《看醫界》了解，目前三明已經全面實施了住院費用按病種付費。而根據三部委的最新文件精神，中國公立醫院住院按項目付費將會逐步減少，取而代之的將是按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合。??

????醫生看病時，心里要裝桿稱了！????

??文件明確表示，將建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫療機構提高服務效率和質量。實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區，醫療機構實際發生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；實際費用超過約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔，對于合理超支部分，可在協商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。??

????這將意味著，一旦實施手術費用按項目付費，如果醫院的實際診療費用高于醫保約定支付標準，且被醫保認定非合理超支的，醫保將拒絕支付超出部分，只能由醫院自己承擔。? ????醫院會這么傻自己承擔嗎？按照慣例，醫院自然會讓醫生心里裝桿秤，算好了千萬不要超支，超支了醫保不付的話，很可能是從科室績效、醫生獎金里面扣！

??????這將意味著，以后醫生看病用藥、耗材必須要精打細算，業內人士開玩笑表示，醫生們最好兜里裝個計算器。??

????不管怎樣，中國醫療界將進入強勢醫保的監管時代，而且會越來越嚴！《看醫界》在此呼吁，在加強醫保監管的同時，有關部門應盡快改革醫療服務價格改革，和醫保的支付標準，真正讓醫保主要為醫務人員的勞動付費，讓醫護靠勞動獲得合理合法的優厚報酬，而不是把大把投保人的錢以及財政補助，都花在了藥品和耗材上。