? ?進入4月，隨著前期籌備工作的順利推進，山西省太原市陽曲縣人民醫院的門外掛上了“陽曲縣醫療集團”的銘牌，院長劉冬也成為醫療集團理事長。目前，在醫療集團的統一組織下，陽曲縣縣鄉兩級醫療機構正緊鑼密鼓地與各級政府和主管部門溝通協商，明確集團成立后的各項具體運行政策。推進縣鄉醫療衛生一體化，是今年山西省政府工作報告中明確的一項任務，陽曲縣是該省確定的首批14個試點縣之一。
只要政策到位，改革就有信心
“說實話，最初并不是沒有顧慮。”劉冬坦言，該縣此前曾探索建立以對口幫扶為主要內容的松散型醫聯體，但效果難以令人滿意，因此在得知開展縣鄉一體化改革試點，一下納入全部9家鄉鎮衛生院成立醫療集團時，“心里并沒有多少底氣”。
“之前的縣鄉醫聯體建設和鄉村一體化管理主要基于行政命令，各級機構的人財物相互獨立，責權利不明確，這也經常被人形容為‘摁著牛頭喝水’，上下級機構都沒有動力。”山西省衛生計生委相關負責人表示，此次縣鄉一體化改革力圖從體制機制上尋求突破，得到了省委、省政府的高度重視。
不久前，山西省為改革試點出臺的指導意見明確，醫療集團為獨立法人，人財物由醫療集團統一管理，各單位性質、人員編制、政府投入、職責任務、優惠政策、原有名稱不變。建立現代醫院管理制度，醫療集團實行院長負責制，擁有人事管理、內部機構設置、收入分配、運營管理的自主權，現有縣級公立醫院和基層醫療衛生機構編制由醫療集團統一管理、使用、調配。縣級醫療集團還將建立醫學檢驗、放射影像、消毒供應等業務中心，為所屬醫療衛生單位統一提供服務，降低運營成本，提高服務效率。
今年2月，全省改革啟動會召開后，陽曲縣決定由縣委主要領導擔任醫改領導小組組長；成立由縣長擔任主任的公立醫院管理委員會，履行政府辦醫職能，研究決定公立醫院發展規劃、財政投入、運行監管等重大問題。
劉冬介紹，陽曲縣醫療集團理事會已制訂資產財務、業務管理、績效考核、人事管理等多項一體化工作方案，以集團名義制訂的人才招聘和培訓計劃準備付諸實施，落實政府財政投入的測算報告已提交至縣醫管委。隨著各項具體政策的逐步明晰，醫療集團的自主運行權紛紛落地。劉冬說：“只要政策到位，我們改革就有信心。”
衛生院不能沒精打采過日子
“縣鄉一體化改革，就是希望實現縣強、鄉活、村穩，重點是要讓作為三級網絡中樞的鄉鎮衛生院活起來。”太原市政協副主席、市衛生計生委主任郝寶清表示。
據介紹，近年來，山西省縣鄉村三級醫療衛生機構已基本配齊常用醫療設備，衛生院還配備了急救車輛；城鄉對口支援和醫聯體建設覆蓋了所有縣級綜合醫院和1000余家基層醫療衛生機構，確定了100個縣級臨床重點專科，134家衛生院被評為國家級“群眾滿意的鄉鎮衛生院”。
“通過此前的改革，經費、設備、信息等投入加強，帶動人才、技術、學科、培訓等核心醫療資源下沉，縣域醫療衛生服務體系已經發生了顯著變化。但不可否認的是，基層弱的狀況并沒有得到根本性扭轉，特別是鄉鎮衛生院服務能力掉隊的問題不容回避。”山西省衛生計生委相關負責人的表述十分坦誠。
2009年～2015年，山西省縣級醫院總診療人次和住院人次分別增長了41.2%和63.7%，遠高于全省19.1%和13.2%的增幅，但鄉鎮衛生院的總診療人次僅增長了19.7%，住院人次則猛降了30.2%。同期全省每千農業人口鄉鎮衛生院人員數，從1.17人下降到了0.94人，鄉鎮衛生院目前整體缺編率達25.2%，部分地區甚至達60%以上，正常運轉都成問題。數字背后的問題，就是鄉鎮衛生院同時存在人才流失、衛生技術人員匱乏、基本醫療功能萎縮、資源短缺與浪費并存等問題。
陽曲縣東黃水鎮衛生院共有17名員工，但具有資質的臨床醫生僅有3人，其中1人還專職從事基本公共衛生工作。“X線機、彩色B超，相關的檢查設備都有，但就是沒人會用。”說起衛生院近年來的發展情況，院長王增山一臉無奈地表示，“基層衛生院的日子都過得沒精打采的。”
“基層醫療衛生機構人員工資由財政全額保障，但績效考核和激勵機制還不健全，績效工資拉不開差距，導致基層內部缺乏活力。”郝寶清說，縣鄉一體化就是希望通過激活體制機制，解決現有問題，推動綜合醫改進一步深化。
爭取將65%的患者留在基層
劉冬表示，陽曲縣醫療集團計劃用5年時間，完成省里提出的“構建縣鄉一體、以鄉帶村、上下聯動、信息互通的新型基層醫療衛生服務體系”的改革目標，實現90%的患者在縣域內醫療機構就診，其中65%的患者留在基層醫療衛生機構，分級診療新模式能夠有序運轉。
“留住患者，必須有合格基層醫生。”劉冬介紹，陽曲縣醫療集團成立后，決定將單位人變為集團人，人員在集團內調配使用，建立“按需設崗、能上能下、能進能出、合理流動”的用人機制。
目前，陽曲縣醫療集團2017年計劃公開招聘130人，按照縣聘鄉用原則，有1/3定向為鄉鎮衛生院招聘。劉冬表示，新招聘的鄉鎮醫務人員，將在集團總院見習工作1年以上，考核合格者方可到基層上崗；新上崗的鄉鎮醫務人員在基層服務滿3年后，考核優秀的人員可上調到縣級醫院工作。
“縣鄉一體化改革還需要醫保制度的支持，建立醫療費用約束和風險分擔機制，實現醫療機構由被動控費轉向主動控費，轉變醫療機構‘重治輕防’的服務模式。”劉冬介紹，按照山西省明確的醫療集團醫保總額打包付費、結余留用、合理超支分擔的原則，該縣已向太原市醫保管理部門建議，建立與按病種付費、按人頭付費、按服務項目付費相結合的醫保總額控制管理制度。結余基金用于參合農民的基本公共衛生服務、健康管理和對醫務人員的激勵。劉冬說：“向太原市醫療保險管理服務中心申請開展醫保支付方式改革的工作方案也原則上獲得通過。現在明顯感覺到了各級政府、各個部門對改革的重視和支持，政策設計讓我們有了主動改革的動力和信心。”
“全省119個縣（市、區）的實際情況千差萬別，此次選擇14個不同類型的縣（市、區）大面積試點，強調一縣一策、一事一議，就是希望能找出經驗、全面推開。”山西省衛生計生委相關負責人表示，縣鄉一體化改革歸根結底是通過體制機制創新，進一步深化縣級公立醫院綜合改革和基層綜合改革，全面提升基層服務能力，為解決基層群眾看病難、看病貴問題探尋良策。