“摁下葫蘆浮起瓢。”一位醫改政策專家告訴記者，相關研究部門的監測數據顯示，在我國公立醫院醫療收入藥占比穩步下降的同時，“衛生材料收入”卻一直居高不下，甚至在部分醫院還有抬頭的趨勢。“但現實中醫用耗材給醫院帶來的收入并沒有增加太多，更多的利潤被流通環節的其他相關方所截留。”專家表示，切實維護患者利益、降低醫用耗材的虛高價格，只有綜合施策一條路可走：開展集中采購、取消耗材加成、規范流通秩序，同時在促進價格信息透明、改革醫保支付方式等方面加以跟進。
■集中采購已趟出路子
“醫用耗材的采購以醫院招標為主，我們會要求企業上報全國最低價，并以此為依據開展競價和談判采購。”南方某省一家三甲醫院的院長告訴記者，醫院自行采購醫用耗材一直讓他感覺如芒在背，他也一直期盼著政府能夠統一組織醫用耗材集中采購，“政府集合用量、招標確定價格，醫院直接采購就行了，否則一旦有個‘雷’炸了，管理者也脫不了干系。”
一位醫用耗材采購領域專家表示，開展政府集中采購的本意，就是集合一定區域內醫療機構的醫用耗材使用種類和數量，由政府主導以量換價的帶量采購，切實擠壓虛高的價格水分；但目前能夠真正實現醫用耗材集中帶量采購的地方并不多。專家表示，醫用耗材產品種類繁多、名目繁雜，關鍵是我國尚沒有統一標準的醫用耗材目錄和編碼，給集中采購目錄的制定帶來了很大困難。如果目錄定得過于寬泛，可能導致部分優質產品被淘汰；而如果目錄分類太細，則會導致價格競爭不充分，不利于擠壓水分。
醫用耗材集中采購難，但并沒有難到無法攻克；浙江省寧波市自2012年開始的集中采購，已經摸索出了成熟的經驗。
寧波市通過前期切實摸清各醫療機構在用耗材的種類、價格和數量，了解醫務人員使用習慣，兼顧不同醫療機構使用差異，擬定采購目錄后交由各醫療機構論證，最終由專家集體審定。 在評審環節，由計算機對供應商資質進行評分，按得分從高到低確定入圍名單，避免人為因素干擾；由監督部門從各大醫院隨機抽選25名專家，對入圍耗材品牌進行投票，按得票多少確定價格談判的入圍品牌；最后通過全程公開集中競價，價低者現場中標。
該市在遵照同規格產品低價成交原則的同時，還特別制定了“非全系列產品成交”的政策，即在企業的一系列產品中，只選擇臨床常用的低價品種和規格。寧波市衛生計生委采購辦相關負責人曾舉例，5厘米×8厘米的紗布和5厘米×9厘米的紗布，臨床使用效果幾無差別，但價格卻相差幾倍；集中采購只選擇最便宜的規格，而不是整個產品系列，防止企業“躲貓貓”。截至目前，寧波市共開展5批18大類1400余種醫用耗材的集中采購，價格平均降幅達43.15%，其中骨科脊柱類產品降幅達72.78%。
■價格“小黑屋”的門待打開
近期，國家發改委先后多次在不同政策文件中提及醫用耗材，基本明確了耗材相關政策的未來走向。
今年10月底，國家發改委發布《十八大以來醫藥價格改革紀實》，明確提出將加強高值醫用耗材價格監管。在全面取消藥品加成的基礎上，進一步取消醫用耗材加成政策，推動破除“以械補醫”。開展高值醫用耗材成本價格調查，準確掌握高值醫用耗材價格成本情況。建立高值醫用耗材價格常態化監測機制，動態監測高值醫用耗材的出廠價格、口岸價格，以及在我國、產地和周邊國家（地區）零售價格，并以適當方式對社會進行公布，充分發揮社會監督作用。研究將質量差異不大、價格水平相當的部分高值醫用耗材打包納入醫療服務項目，通過制定醫療服務收費標準間接控制醫用耗材價格水平。
不足300字的表述，卻在業內激起了不小的波瀾。“取消加成、價格體系大公開、打包付費促降價，招招都是實招。”一位業內專家評價說，如果這些政策最終都能真正落地，再配合實施集中采購，將“足以改變醫用耗材領域的游戲規則”。
專家表示，取消耗材加成是其中最容易實施的一招，“只需一道行政命令就可以落地”，而且近年來全國有不少地方已經實施了這一政策。價格透明一直是難以攻克的“堡壘”，醫用耗材真實價格一直是業內的“高度機密”，甚至有企業冒著被逐出省域市場的風險，上報虛假價格信息而被查處。“開展成本調查、動態監測并公開整個價格體系，相當于徹底推開了這個‘小黑屋’的門，將直接沖擊企業的價格體系”，但專家坦言，這只是未來政策發展的方向，在重重阻力之下能落實到什么程度不得而知，“類似的政策在藥品領域早已提出，但至今未見實質性進展”。
■藥品“兩票制”可資借鑒
針對醫用耗材流通領域多、小、散、亂的狀態，華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，對于大多數缺乏較強專業屬性的通用耗材，顯然應該進行嚴肅的監管和規范，“耗材購銷‘兩票制’顯然可以成為一個社會綜合成本相對適宜的選項。”但陳昊同時強調，對于少數從生產流通到臨床使用環節中具有較強專業特點和服務屬性的產品，仍應審慎制定相關流通使用政策。
“無論是藥品還是醫用耗材和醫療器械，‘兩票制’政策的核心力量并非在于最大限度地壓縮了流通環節，而是通過強化生產企業作為產品流通和臨床使用的首要責任人這一核心原則。”陳昊表示，嚴格執行“兩票制”，可迫使生產企業主動規范自己產品的流通行為，真正建立行為可追溯、風險可控制的產品全周期管理模式。
陳昊認為，醫用耗材“兩票制”的政策重心在于，促使生產企業徹底重構自己的產品流通渠道、財稅規劃和價格體系，清理現有的以自然人、短周期經營小型流通企業為主體的產品終端渠道，規避后者為自身帶來的法規和財稅風險。“為社會帶來價值才能實現自身價值，這是所有市場參與者都應認識到的不二法則。”
“取消加成、實施‘兩票制’等政策，只能是視作改革中的探索和過渡性政策，必須‘三醫聯動’配合改革，對醫保支付方式做出相應調整。”專家表示，醫保支付已成為醫院收入的主體，督促醫用耗材規范合理使用，也是醫保基金對醫院管理的必然要求。通過改革醫保支付方式、加強醫療質量管理等舉措，形成讓醫院、醫生自覺控制、合理使用的激勵約束機制，使藥品、醫用耗材成為醫療服務成本，“這才是相關政策應該達到的效果，也唯有如此才能真正實現調整醫療服務價格、重構醫院補償機制的改革目標。”