??? 為持續深化我省醫保支付方式改革，支持基層醫療機構發揮健康“守門人”作用，推動中醫優勢病種和適宜技術發展，努力向參保患者提供更加優質醫療保障服務，在總結試點經驗的基礎上，結合我省實際，我局起草了《關于在全省開展基層醫療機構日間病床按病種付費工作的通知（試行）》，現公開向社會征求意見。征求意見時間為2021年8月20日至9月20日。有關單位和各界人士可以通過以下途徑和方式提出意見和建議：
??? 1.?傳真電話：0551-69029756
??? 2.?通訊地址：安徽省合肥市政務區祁門路1569號醫藥服務管理處
??? 3.?電子郵箱：ahyyfwc@163.com
?安徽省醫療保障局
?2021年8月20日
?
關于在全省開展基層醫療機構日間病床按病種付費工作的通知（試行）
（征求意見稿）
各市醫療保障局、衛生健康委員會、省醫療保障基金管理中心、省異地就醫管理中心：
??? 為貫徹落實習近平總書記有關醫療保障工作重要指示精神，持續深化我省醫保支付方式改革，支持基層醫療機構發揮健康“守門人”作用，推動中醫優勢病種和適宜技術發展，努力向參保患者提供更加優質醫療保障服務，在總結試點經驗的基礎上，結合我省實際，在全省基層醫療機構全面推行日間病床按病種付費（以下簡稱：日間病床按病種付費）。現將有關工作通知如下：
一、總體要求
日間病床按病種付費是患者在基層醫療機構就診，所患疾病符合各統籌區確定的適宜病種目錄范圍，達到普通住院標準且臨床認為可以夜間不留院觀察的病種，基層醫療機構按照臨床路徑給予日間病床治療后，醫保部門按病種結算費用的一項支付方式改革。推進日間病床按病種付費要堅持以人民健康為中心，積極滿足人民群眾就醫需求，保障參保群眾權益。要創新醫保支付方式改革，破解基層醫療機構小病掛床住院難題，控制醫療費用不合理增長，助力基層醫療機構進一步規范醫療服務行為，提升服務質量。
二、實施范圍
（一）醫患范圍。我省城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保患者，在全省醫保定點基層醫療機構（鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心）就診。
（二）病種范圍。各統籌區在中西醫備選病種中（詳見附件）選擇技術成熟、風險可控、費用穩定的病種，主要疾病診斷、主要治療方法同時符合本通知備選病種有關規定。各統籌區原則上在中醫備選病種中選擇不超過10個病種，在西醫備選病種中選擇不超過15個病種。省醫療保障局將會同省衛生健康委定期調整備選病種。
三、支付辦法
（一）確定醫保定額和支付比例。各統籌區要結合所選病種近三年費用及基金支付情況，統籌考慮基金和參保群眾承受能力，通過談判自行確定當地病種定額、醫保支付比例、患者自付比例。原則上醫保支付比例不高于同病種上一年度普通住院實際報銷比例。
（二）基本支付政策。醫保基金按病種定額×醫保支付比例與醫療機構進行結算。患者個人按照實際醫療費用×患者自付比例承擔個人費用。日間病床按病種付費實行最高限價管理，實際醫療費用超出定額部分由全部醫院自行負擔；低于定額標準的，結余部分醫療機構留用。
（三）其他規定。
1.?患者在一次診療過程中，同時實施兩個以上病種診療的， 按照定額最高病種結算。
2.?患者在統籌區內同一醫療機構一年度內，同一病種享受日間病床按病種付費政策原則上不超過4次，特殊情況由各地研究處理。
3.?治療天數（應在病種的臨床路徑中明確）未達到規定天數70%或當次診療醫藥費用未達到定額標準70%的，退出日間病床按病種付費，按普通門診政策執行。患者病情加重，需要轉科轉院住院治療的，應由主治醫生提出申請，醫院負責人簽字確認，報統籌區經辦機構備案，方可退出日間病床按病種付費，期間符合規定的診療費用納入住院費用，按照普通住院醫保政策報銷。
4.?日間病床按病種付費中醫保基金支付的定額計入患者當年醫保封頂線基數，納入醫療機構總額預算和縣域醫共體打包付費總額內。
5.?日間病床按病種付費僅在統籌區試行，異地就醫暫不實行。
四、規范管理
（一）計費管理。日間病床按病種付費參照住院收費管理，日間病床病種相關費用信息全部納入醫保基金報表“住院”統計范疇。診療期間患者的床位費、護理費減半計算，診察費、檢查化驗費、藥費等全額計算，按上述費用計算患者實際醫藥費用。
（二）病區管理。享受日間病床按病種付費結算的病人參照住院管理。基層醫療機構應單獨設立日間病床按病種付費病床病區，與患者簽署病情告知書，得到患者及家屬的信任配合。嚴格執行患者每日簽字確認制度，確保診療記錄與實際收費相符。
（三）診療管理。基層醫療機構要嚴格按照診療規范，未按照規定臨床路徑表單進行治療的，不執行日間病床按病種付費。臨床路徑表單由各市醫保、衛健部門制定。基層醫療機構應規范日間病床按病種付費病人病歷書寫，應包括病案首頁、首次入院記錄、病程記錄（醫囑變更或病情變化）、臨床路徑表單、出院小結等。基層醫療機構收治日間病床按病種付費患者不得超過實際床位數的60%；不得有欺詐騙保行為；不得降低服務標準，讓未愈病人提前離院；不得將普通門診結算病人轉化為日間病床按病種付費結算；不得將屬于日間病床按病種付費范圍內的診療費用轉為門診收費或讓患者外購藥品變相增加患者費用等。涉及外傷的病人，醫療機構要在確認無第三方責任的情況下，予以結算。
（四）監督管理。各地醫保經辦部門要與執行日間病床按病種付費的基層醫療機構簽署補充協議。要積極探索智能監控等信息化監管方式，結合現場檢查、病歷審核進行綜合管控，防范日間病床按病種付費濫用亂用。發現違規行為，按《醫療保障基金使用監督管理條例》和醫保協議等相關規定予以嚴肅處理。
五、工作要求
（一）高度重視。各市醫保、衛健部門要細化實施方案，科學合理確定臨床路徑表單、病種定額、醫保支付比例及患者自付比例，做好與DIP、DRG付費政策的銜接，加強政策宣傳，提高政策知曉率和執行力。
（二）信息維護。各統籌區醫保部門要做好接口改造，統一病歷模板，統一病種編碼映射到國家醫保信息業務編碼標準數據庫中。
（三）分析報告。各統籌區醫保部門要建立分析測算制度，定期對比分析日間病床按病種付費情況，及時總結發現問題。政策執行過程中遇到問題，及時反饋至省醫療保障局、省衛生健康委。
本《通知》自2021年X月X日開始執行。
?
安徽省醫療保障局??? 安徽省衛生健康委員會
?2021年8月? 日
附件
安徽省基層醫療機構日間病床按病種付費備選病種
（一）中醫病種部分
|
序號
|
中醫病種名稱
|
關鍵診療技術
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ICD-10醫保版病種名稱
|
ICD-10醫保版
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1
|
腰痛病（腰椎間盤突出）
|
中醫藥適宜技術
|
腰痛病（腰椎間盤突出）
|
M51.202
|
|
中醫藥適宜技術
|
腰痛病（第三腰椎橫突綜合征）
|
M54.501
|
|
2
|
項痹病（頸椎病神經根型）
|
中醫藥適宜技術
|
項痹病（頸椎病神經根型）
|
M47.201
|
|
中醫藥適宜技術
|
項痹病（交感神經型頸椎病）
|
M47.202
|
|
3
|
骨痹/膝痹（膝關節骨性關節炎）
|
中醫藥適宜技術
|
骨痹/膝痹（雙側膝關節骨性關節病）
|
M17.900x003
|
|
中醫藥適宜技術
|
骨痹/膝痹（單側膝關節骨性關節病）
|
M17.900x004
|
|
4
|
面癱病（面神經麻痹）
|
中醫藥適宜技術
|
面癱病（中樞性面神經麻痹）
|
G51.002
|
|
中醫藥適宜技術
|
面癱病（周圍性面神經麻痹）
|
G51.003
|
|
5
|
肩凝癥（肩周炎）
|
中醫藥適宜技術
|
肩凝癥（肩周炎）
|
M75.001
|
|
?
6
?
|
?
類風濕性關節炎
?
|
?
中醫藥適宜技術
?
|
風濕性/類風濕性關節炎（風濕關節炎）
|
I00.x01
|
|
風濕性/類風濕性關節炎（類風濕性關節炎）
|
M06.900
|
|
7
|
肘勞（肱骨外上髁炎）
|
中醫藥適宜技術
|
肘勞（肱骨外上髁炎）
|
M77.101
|
|
8
|
頭痛（偏頭痛）
|
中醫藥適宜技術
|
頭痛病（偏頭痛）
|
G43.900
|
|
中醫藥適宜技術
|
頭痛病【偏頭痛不伴有先兆（普通偏頭痛）】
|
G43.000
|
|
中醫藥適宜技術
|
頭痛【病偏頭痛伴有先兆（典型偏頭痛）】
|
G43.100
|
|
中醫藥適宜技術
|
頭痛病（偏頭痛狀態）
|
G43.200
|
|
中醫藥適宜技術
|
頭痛病（偏頭痛，其他的）
|
G43.800
|
|
9
|
傷筋病（踝關節扭傷）
|
中醫藥適宜技術
|
傷筋病（踝關節扭傷）
|
S93.401
|
|
10
|
腦梗塞后遺癥
|
中醫藥適宜技術
|
腦梗塞后遺癥
|
I69.300
|
|
11
|
腦出血后遺癥
|
中醫藥適宜技術
|
腦出血后遺癥
|
I69.100
|
|
12
|
腦梗死恢復期
|
中醫藥適宜技術
|
中風病（腦梗死恢復期）
|
I69.300x003
|
|
13
|
斜頸（小兒肌性斜頸）
|
中醫藥適宜技術
|
斜頸（小兒肌性斜頸）
|
M43.600
|
|
中醫藥適宜技術
|
斜頸（肌性斜頸）
|
M43.601
|
|
14
|
?痛經病
|
中醫藥適宜技術
|
?痛經病（原發性痛經）
|
N94.400
|
|
中醫藥適宜技術
|
?痛經病（繼發性痛經）
|
N94.500
|
|
中醫藥適宜技術
|
痛經病（痛經）
|
N94.600
|
（二）西醫病種部分
|
序號
|
病種名稱
|
關鍵診療技術
|
ICD-10醫保版
|
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1
|
慢性膽囊炎
|
內科綜合治療
|
K81.100
|
|
2
|
消化性潰瘍
|
內科綜合治療
|
K27.901
|
|
3
|
女性盆腔炎
|
內科綜合治療
|
N73.902
|
|
4
|
泌尿系結石
|
內科綜合治療
|
N20.900
|
|
5
|
短暫性腦缺血性發作
|
內科綜合治療
|
G45.900
|
|
6
|
腦梗死恢復期
|
內科綜合治療
|
I69.300x003
|
|
7
|
前列腺增生
|
內科綜合治療
|
N40.x00
|
|
8
|
支氣管肺炎
|
內科綜合治療
|
J18.000
|
|
9
|
慢性支氣管炎
|
內科綜合治療
|
J42.x00
|
|
10
|
支氣管哮喘
|
內科綜合治療
|
J45.900x001
|
|
11
|
急性化膿性扁桃體炎
|
內科綜合治療
|
J03.901
|
|
12
|
化膿性中耳炎
|
內科綜合治療
|
H66.400
|
|
13
|
泌尿道感染
|
內科綜合治療
|
N39.000
|
|
14
|
小兒腹瀉
|
內科綜合治療
|
K52.916
|
|
15
|
上呼吸道感染
|
內科綜合治療
|
J06.900
|
|
16
|
肛瘺
|
門診手術治療
|
K60.300
|
|
17
|
帶狀皰疹不伴有并發癥
|
內科綜合治療
|
B02.900
|
|
18
|
橈骨下端骨折
|
門診手術治療
|
S52.500
|
|
19
|
取除骨折內固定裝置
|
門診手術治療
|
Z47.001
|
|
20
|
急性胃腸炎
|
內科綜合治療
|
K52.905
|
|
21
|
急性腎盂腎炎
|
內科綜合治療
|
N10.x02
|
|
22
|
眩暈綜合征
|
內科綜合治療
|
H81.901
|
|
23
|
翼狀胬肉
|
門診手術治療
|
H11.000
|
|
24
|
急性闌尾炎
|
內科綜合治療
|
K35.800x001
|
|
25
|
腱鞘囊腫
|
門診手術治療
|
M67.400
|
|
26
|
外痔
|
門診手術治療
|
K64.809
|
|
27
|
痛風
|
內科綜合治療
|
M10.900
|
|
28
|
原發性甲狀腺功能亢進癥
|
內科綜合治療
|
E05.805
|
|
29
|
胃食管反流
|
內科綜合治療
|
K21.900x003
|
|
30
|
乳腺纖維腺瘤
|
內科綜合治療
|
N60.202
乳腺纖維囊性增生
|
|
D24.x00
乳房良性腫瘤
|
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31
|
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
|
內科綜合治療
|
I25.103
|
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備注：病種名稱來源于《關于印發安徽省中醫藥適宜技術和優勢病種支付方式改革試點工作實施方案的通知》（衛辦秘〔2016〕212號）《安徽省人民政府辦公廳關于全面推進縣域醫療共同體建設的意見》（皖政辦〔2017〕57號）或《醫療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》
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