各縣（市）醫療保障局、衛生健康局：
??? 近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題，性質惡劣，影響極壞，反映出專項治理還不夠深入、打擊欺詐騙保形勢依然嚴峻。為進一步加強醫保基金監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全，根據《國家醫保局辦公室、國家衛生健康辦公廳關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》(醫保發〔2020〕58號)、貴州省醫保局、貴州省衛生健康委員會關于印發《貴州省2020年定點醫療機構專項治理“回頭看”工作方案的通知》(黔醫保發〔2020〕87號)文件精神，結合我州實際，州醫療保障局聯合州衛生健康局制定了《黔南州2020年定點醫療機構專項治理“回頭看”實施方案》，現印發給你們，請認真抓好落實。
州醫保局聯系人：曾琴琴 ?伍念麗
聯系電話：0854--8310071
州衛生健康局聯系人：陸德萱???王?斌
聯系電話：0854--8235405
黔南州醫療保障局 黔南州衛生健康局
2020年12月25日
（公開屬性：主動公開）
黔南州2020年定點醫療機構專項治理
“回頭看”實施方案
??? 為進一步加強醫保基金監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，持續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，切實維護醫保基金安全，根據《國家醫保局辦公室、國家衛生健康辦公廳關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》(醫保發〔2020〕?58號)、貴州省醫保局、貴州省衛生健康委員會關于印發《貴州省2020年定點醫療機構專項治理“回頭看”工作方案的通知》(黔醫保發〔2020〕?87號)文件精神，決定在全州范圍內開展定點醫療機構專項治理“回頭看”，結合我州實際，制定本實施方案。
一、工作目標
通過開展定點醫療機構專項治理“回頭看”，壓實基金監管責任，堵塞基金監管漏洞，遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，重拳出擊集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題，鞏固2020年定點醫療機構專項治理成效，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，切實維護醫保基金安全。
二、“回頭看”范圍
全州范圍內醫保定點醫療機構。
三、“回頭看”時間
時間為發文之日起，至2021年1月31日結束。
四、“回頭看”治理內容
(一)誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送"等名義或者通過"有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。
(二)虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。
(三)其他違規行為。如通過目錄外項目串換、超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫保基金等違規行為。
五、“回頭看”工作安排
（一）成立黔南州2020年定點醫療機構專項治理“回頭看”工作領導小組。人員名單如下：
組??長：趙??智 州醫療保障局黨組書記、局長
副組長：王先坤 ?州衛生健康局黨委委員、副局長
余新平 ?州醫療保障局黨組成員、副局長
陸良燕 ?州醫療保障局黨組成員、副局長
李洪波 ?州醫療保障局黨組成員、副局長
成 員：曾琴琴 ?州醫保局基金監督管理科科長
王 ?斌 ?州衛生健康局醫政醫管科科長
羅 劬 州醫保局醫藥服務管理科科長
韋廷哲 ?州醫保局待遇保障科科長
李永俊 州醫保局辦公室主任
榮秀蘭 ?州醫療保險服務中心負責人
林? 偉 ?州醫保局數據監測中心主任
（二）制定工作方案。州醫療保障局、州衛生健康局參照省級專項治理工作方案，結合本地實際，聯合制定下發“回頭看”專項治理工作實施方案，建立工作領導小組，報省醫療保障局、省衛生健康委備案（2020年?12?月?25?日之前完成）。
（三）可疑線索摸排。州醫療保障局結合貴州省醫療保障局《2020年專項治理“回頭看”數據篩查規則（參考）》，結合本地實際以及前期“專項治理”工作中發現的問題，通過醫保智能監控信息系統、運用大數據比對等方式，對轄區內定點醫療機構進行數據篩查全覆蓋，主要篩查2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況。充分發揮社會監督作用，積極搜集舉報問題線索，納入篩查范圍。根據篩查情況形成《2020年定點醫療機構專項治理“回頭看”可疑線索工作臺賬》作為實地檢查的工作依據，并報省醫療保障局、省衛生健康委備案（2020年12月28日之前完成）。
(四)開展實地核查。根據可疑線索工作臺賬，抽調縣（市）基金監管中堅力量，采取州級部門領導帶隊，縣級人員交叉檢查的方式，分4組對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查，實現監督檢查全覆蓋。(2021年1月20日之前完成)。具體安排如下：
第一組：檢查荔波縣、三都縣、獨山縣
組 ?長：李洪波
副組長：曾琴琴
成員：楊杰、縣（市）抽調醫保基金監管人員6名。
（聯系人：曾琴琴?? 聯系電話：18084436003）
第二組：檢查福泉市、甕安縣、貴定縣
組? 長：陸良燕
副組長：伍念麗
成員：石毅、縣（市）抽調醫保基金監管人員6名。
（聯系人：伍念麗 ?聯系電話：13908541686）
第三組：檢查平塘縣、羅甸縣、都勻市
組 長：余新平
副組長：李京津
成員：袁付貴、縣（市）抽調醫保基金監管人員6名。
（聯系人：李京津 ?聯系電話：18224805134）
第四組：檢查長順縣、惠水縣、龍里縣
組? 長：王先坤
副組長：宋友基
成員：邵思思、縣（市）抽調醫保基金監管人員6名。
（聯系人：宋友基? ?聯系電話：13595497042）
六、相關工作要求
(一)提高政治站位，落實監管責任。各縣(市)醫保部門、衛生健康部門要認真貫徹落實黨中央、國務院、省委、省政府、州委、州政府關于加強醫保基金監管工作的部署要求，切實提高政治站位，強化政治擔當，嚴肅工作紀律，進一步落實基金監管屬地責任，壓實基層監管責任，堅決把維護基金安全作為首要工作任務抓緊抓實。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重處，切實提高治理成效。
(二)強化部門協同，加大懲戒力度。按照《貴州省執法機關和司法機關向紀檢監察機關移送問題線索工作實施辦法》《關于建立醫療衛生行業綜合監管部門協調機制的意見》等要求，對涉及市場監督管理、公安、紀檢等部門職能的違法違規問題要及時移送依法依規處理。對經查實存在欺詐騙保行為的定點醫療機構，由醫保部門責令退回醫保基金，并處騙取金額2-5倍罰款，并視情況給予暫停醫保定點服務或解除定點服務協議;對經查實存在欺詐騙保行為的定點醫療機構的相關人員，由衛生健康部門依法給予處罰;對直接負責的主管人員和其他責任人員，依法依規給予處理；醫保、衛生健康部門工作人員經查實存在濫用職權，玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責。
（三)強化社會監督，加強宣傳引導。暢通舉報渠道，完善舉報線索處理流程，充分利用貴州醫保12393?服務熱線、對收到的舉報線索，舉一反三并納入核查范圍。?在認真核查處理后要落實舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。對專項治理“回頭看”期間發現的典型案例，公開曝光，強化震懾作用，同時要密切關注輿情，加強引導。
(四)強化工作調度，按時報送實地核查工作情況。實地核查小組要將核查情況按縣（市）進行匯總，同時填寫《2020年定點醫療機構專項治理“回頭看”工作情況表》于2020年12月22日上午12點前將小組核查情況總結及工作情況表報送州醫療保障局基金監管科，州醫療保障局匯總全州實地核查工作情況于2021年1月25日前，分別向省醫保局、省衛生健康委報送專項治理“回頭看”情況總結報告。實地核查中如遇重大問題，及時向州醫保局和州衛生健康委報告。
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