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各區人民政府，市政府各委、辦、局，各有關單位：

??? 《天津市醫療保障發展“十四五”規劃》已經市政府領導同志同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹執行。

2021年6月29日

天津市醫療保障發展“十四五”規劃

“十四五”時期（2021-2025年），是天津在全面建成高質量小康社會基礎上，開啟全面建設社會主義現代化大都市新征程的第一個五年，是我市深化醫療保障制度改革，建立更加成熟定型的醫療保障制度的關鍵時期。科學編制并實施好天津市醫療保障發展“十四五”規劃，對于解決我市醫療保障發展不平衡不充分問題，實現天津醫療保障高質量發展具有重要意義。根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、《天津市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》和國家醫保局《全民醫療保障“十四五”規劃綱要》，編制《天津市醫療保障發展“十四五”規劃》。本規劃主要闡明“十四五”時期天津市醫療保障事業發展的指導思想、主要原則、發展目標和主要任務，是未來五年指導天津市醫療保障改革發展的行動指南。

一、發展背景

（一）發展基礎

“十三五”時期是我市醫療保障事業發展極不平凡的五年，也是邁出重要步伐、取得重大成績、效率提升最快的五年。五年來，我市醫療保障工作始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持政治立局、把牢政治方向、提高政治站位、強化政治擔當，堅決貫徹落實黨中央、國務院和市委市政府、國家醫保局的決策部署，不斷加強黨對醫保工作的全面領導，深入推進醫療保障機構改革，健全完善覆蓋全民的基本醫療保障制度，持續推進醫療保障重點領域改革，全面完成了“十三五”時期醫療保障事業發展的主要任務。

醫療保障制度體系不斷完善。《天津市基本醫療保險條例》2020年3月1日起實施，是全國省級層面第一部涵蓋職工醫保和城鄉居民醫保的地方性法規。完善門診報銷政策，建立職工大病保險制度，推進職工生育保險與職工基本醫保合并實施，完善職工大額醫療費救助制度，實施因病支出型困難家庭醫療救助，逐步形成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險等共同發展的多層次醫療保障制度體系。

全民參保計劃目標圓滿完成。深入實施全民參保計劃，扎實推進參保擴面工作。2020年末全市基本醫療保險參保人數達到1164萬人，較“十二五”末增加110萬人，超額完成“十三五”末達到1109萬人的目標任務。職工基本醫療保險統籌基金累計結余可支付月數由“十二五”末的1個月提高至“十三五”末的10個月。城鄉居民基本醫療保險基金累計結余可支付月數由13個月提高至27個月，醫保基金風險抵御能力顯著提升。

醫療保障水平穩步提升。職工醫保門診最高支付限額由5500元提高至7500元，居民醫保門診最高支付限額由3000元提高至4000元。職工醫保住院（含門特）最高支付限額由35萬元調至45萬元。居民醫保住院報銷比例三級醫院提高10個百分點、二級醫院提高5個百分點。大病保險政策范圍內支付比例提高至60%，并加大對困難人群的傾斜支付力度。

在重大疫情防治中發揮醫保作為。新冠肺炎疫情發生后，市醫療保障部門第一時間出臺“四個全力保障”重點措施，著力從藥品保障、待遇保障、資金保障和服務保障等方面精準施策。將疫情救治藥品臨時性納入醫保支付范圍，對參保的確診和疑似患者發生的醫療費用由醫保基金全額支付。累計向78家醫療機構撥付1.28億元周轉金，向418家定點醫療機構預付資金15.3億元，確保患者不因費用問題得不到及時救治，確保收治醫療機構不因支付問題影響救治。推出長處方、“互聯網+醫保”等便民措施，實施階段性減半征收企業醫療保險費政策，累計為18.4萬戶企業減負43.8億元。

京津冀醫療保障協同發展取得突破性進展。京津冀三地政府在津簽署《京津冀醫療保障協同發展合作協議》，為加快推進京津冀醫療保障同城化、信息化、一體化進程奠定基礎。搭建京津冀藥品耗材聯合采購平臺，聯合京冀在津開展人工晶體類眼科耗材聯合帶量采購和新型冠狀病毒相關檢測試劑采購工作。開通京津冀跨省異地就醫門診聯網直接結算，覆蓋全市各級各類醫院達62家。穩步推進定點醫療機構互認，將河北省22家定點醫療機構納入本市醫保定點范圍。積極推進京津冀醫保基金協同監管。大力支持雄安新區醫保制度體系建設。

醫療保險重點領域改革不斷深化。醫療保險付費方式改革深入推進，修訂完善《天津市基本醫療保險付費總額管理辦法》，積極推進糖尿病、腎透析和丙肝按人頭付費，開展精神病住院醫療費用按床日付費，按病種付費數量達到207個。在45家二、三級醫院推進按疾病診斷相關分組付費國家試點，申報成為按區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市。醫藥服務供給側改革穩步推進，全力落實國家組織“4+7”藥品集中采購和使用試點工作，率先形成跨省醫用耗材帶量采購區域聯盟，開展“3+N”人工晶體聯合帶量采購。積極承接國家組織高值醫用耗材集中帶量采購任務，在津成功開展冠脈支架國家組織集中帶量采購工作。

醫保監督管理能力顯著提升。進一步加強監管制度體系建設，完善醫保監管政策。全面開展智能監控工作，完善醫保實時監控系統和醫保智能審核系統。積極推進“互聯網+”視頻監控、藥品電子監管碼追溯系統、人臉識別等新技術在監管領域的應用。保持打擊欺詐騙保高壓態勢，暢通舉報投訴渠道，健全舉報獎勵制度，開展打擊欺詐騙保專項行動，對違法定點醫藥機構進行公示曝光。加強與衛生健康、公安、市場監管和藥品監督等部門協同聯動，形成聯合執法、聯合懲戒的多部門共治共管的工作合力。

醫保經辦管理服務能力不斷增強。深入推進“一制三化”改革和醫保行風建設，進一步簡政放權，減少辦理時限87%，全力推進“馬上辦”、“一次辦”、“網上辦”。實現異地就醫住院醫療費用聯網直接結算，全面覆蓋長期異地居住和轉外就醫人員。醫保標準化、信息化建設步伐加快，承擔國家醫保局3項標準化、信息化試點任務。出臺全國首個“互聯網+”醫保支付管理辦法，大力推廣應用醫保電子憑證，完善“金醫保”電子圍欄、實名認證等功能。進一步完善定點醫藥機構協議管理內容，強化協議考核。

（二）發展形勢

當今世界正經歷百年未有之大變局，我國正處于實現中華民族偉大復興的關鍵時期。“十四五”是我國開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的第一個五年，是天津市開啟全面建設社會主義現代化大都市新征程的第一個五年，是全國醫療保障工作全面落實深化醫療保障制度改革意見的第一個五年。我市醫療保障工作必須準確把握國際、國內及天津市發展的環境變化，立足新發展階段，踐行新發展理念，堅守為民服務初心，堅持底線思維，加強戰略謀劃，抓住戰略機遇，妥善應對各種風險挑戰，實現醫療保障事業高質量發展，為構建新發展格局發揮支撐作用。

從機遇看，黨中央、國務院高度重視醫療保障工作，習近平總書記多次對改革完善醫療保障制度作出重要指示批示，特別是印發實施《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，為高質量推進醫療保障改革發展提供了有力的政治保證。我國綜合國力持續增強，京津冀協同發展戰略深入實施，天津市經濟社會發展水平穩步提高，人民生活不斷改善，營商環境持續優化，微觀主體活力增強，發展韌性更強，高水平對外開放深入推進，為醫療保障高質量發展奠定了堅實的基礎。國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購、醫保目錄和價格動態調整、醫保支付機制優化、醫保治理專項行動等舉措，提高了醫保基金使用效率，為深化醫療保障改革提供了實踐基礎。人工智能、大數據、區塊鏈等新一代信息技術的推廣應用推進了醫保電子憑證、“互聯網+醫保”的發展，為醫療保障精細化管理和加強監管提供了技術支撐。

從挑戰看，醫保基金支付能力的有限性與人民群眾日益增長的健康需求之間的矛盾仍然存在。經濟由高速增長轉入高質量發展階段后，基本醫保基金收入很難維持高速增長態勢。新型城鎮化深入推進、人口大規模流動、就業形態變化要求醫療保障制度必須增強包容性和適應性。重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距，多層次保障體系仍需完善。人口老齡化進一步加劇，失能和部分失能老年人數量增加，對醫療保障和長期護理保障的需求持續上升。慢性疾病成為威脅健康主要因素的同時，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復雜性、不確定性。新技術、新藥品在改善群眾健康、助力醫保治理的同時，客觀上也推動醫療費用上漲。醫保、醫療、醫藥治理的協同性仍需提升，基金監管的長效機制需進一步健全完善，基層經辦服務體系力量亟待加強，醫保立法、執法以及標準化、信息化仍不能適應改革發展需求。

綜合判斷，“十四五”時期我市醫療保障工作機遇與挑戰并存，機遇大于挑戰，要緊緊抓住《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《天津市關于深化醫療保障制度改革的措施》貫徹實施的有利契機，直面挑戰，深化改革，攻堅克難，為天津經濟社會高質量發展作出醫保貢獻。

二、總體思路

（一）指導思想

高舉中國特色社會主義偉大旗幟，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，以習近平總書記對天津工作提出的“三個著力”重要要求為元為綱，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，堅決落實黨中央、國務院和市委市政府深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，立足新發展階段，貫徹新發展理念，服務天津社會主義現代化大都市建設，統籌需求側管理和供給側改革，強化精細化管理，發揮醫保基金戰略性購買作用，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，推動天津醫療保障事業高質量發展，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）主要原則

——堅持黨的全面領導。牢牢把握醫療保障事業發展的政治方向，貫徹落實黨中央和市委關于醫療保障事業發展的決策部署，切實把加強黨的領導貫徹到醫療保障工作的全過程和各方面，為實現高質量發展提供根本保證。

——堅持以人民為中心。堅持把實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益作為醫療保障工作的出發點和落腳點，健全全民醫療保障體系，提升醫療保障水平，不斷實現人民對美好生活的向往。

——堅持應保盡保、保障基本。基本醫療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，堅持實事求是確定保障范圍和標準。

——堅持穩健持續、防范風險。科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續。

——堅持促進公平、筑牢底線。強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障。

——堅持治理創新、提質增效。發揮市場決定性作用，更好發揮政府作用，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。

——堅持系統集成、協同高效。增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

（三）發展目標

到2025年，我市醫療保障事業高質量發展取得新成效，各項建設走在全國前列。醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。

——黨對醫療保障工作的領導更加堅強有力，努力建設政治醫保。堅持黨對醫療保障工作的全面領導，在思想上、政治上、行動上始終同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，把堅決做到“兩個維護”貫穿到醫療保障各項具體工作中，使醫療保障事業發展始終保持正確的政治方向。

——醫療保障待遇更加公平可及，努力建設公平醫保。全民醫保覆蓋水平和質量穩中有升，建立更加公平可持續的籌資和待遇調整機制，基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重保障功能持續增強。

——醫療保障法治建設更加健全完善，努力建設法治醫保。醫療保障領域地方立法更加完善，法律法規規章有效實施，行政規范性文件“立改廢釋”機制更加健全。嚴格規范公正文明執法進一步加強，權責法定、依法行政意識不斷增強，醫保普法工作深入推進，醫保依法治理能力顯著提升。

——醫療保障基金監管機制更加嚴密有力，努力建設安全醫保。基金監管制度體系和執法體系基本建成，法治化、專業化、規范化、智能化監管水平顯著提升，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位、全領域、全流程的基金安全防控機制初步建成。

——醫療保障信息化更加智能高效，努力建設智慧醫保。標準化、信息化建設加快推進，全新的醫療保障信息平臺建成并投入使用，大數據、人工智能、物聯網、區塊鏈等技術在醫療保障管理服務中逐步應用，醫保電子憑證普遍推廣，傳統服務方式和智能化服務共同發展，政務服務事項線上辦理率明顯提高。

——醫療保障管理服務更加優質便捷，努力建設高效醫保。多元復合式支付方式全面推行，以市場為主導的藥品、耗材價格形成機制更加完善，共建、共治、共享機制更加健全，經辦管理和服務體系進一步完善，標準化、規范化、便利化服務水平顯著提升。

——醫療保障跨區域跨部門合作更加緊密，努力建設協同醫保。多層次醫療保障作用協同發揮，各類保障有機銜接。醫療、醫藥、醫保高質量協同發展，“三醫”聯動改革的整體性、系統性、協調性進一步增強，醫保的基礎性、引領性作用有效發揮。京津冀醫療保障協同發展取得明顯成效，以京津冀為中心的區域醫藥聯盟采購范圍不斷擴大。

天津市醫療保障發展“十四五”規劃主要指標

三、“十四五”時期重點改革發展任務

（一）完善公平適度的待遇保障機制

嚴格落實醫療保障待遇清單制度。制定落實待遇清單制度的實施細則。建立與國家相統一的醫療保障基本制度、基本政策，以及基金支付項目和標準、不予支付的范圍。未經國家批準不得出臺超出清單授權范圍的政策，2023年底前完成與清單不相符的制度政策的清理規范。在國家規定范圍內制定具體籌資及待遇政策并根據國家有關要求動態調整。嚴格執行基本支付范圍和標準及基金不予支付的范圍。建立重大決策請示報告制度。

完善基本醫療保險政策。推進職工基本醫療保險個人賬戶改革，規范個人賬戶使用范圍，健全完善個人賬戶使用管理辦法。完善普通門（急）診和門診特定疾病待遇保障政策，強化門診共濟保障功能。統籌好門診和住院待遇政策銜接，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。深化高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，推進“兩病”人員健康管理。

規范補充醫療保險。完善和規范大病保險制度，鞏固大病保險保障水平，繼續實施大病保險向困難人員傾斜支付政策。研究規范職工大額醫療費救助等補充醫療保險制度。

完善醫療救助政策。制定醫療救助辦法。建立健全救助對象身份信息跨部門實時共享機制，確保救助對象精準到人。救助對象參加城鄉居民基本醫療保險，個人繳費部分由政府按規定補助。鞏固提高醫療救助保障水平，合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例。健全重特大疾病醫療保險和救助制度，依申請做好因病支出型貧困患者醫療救助，增強醫療救助托底保障功能。建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制。

健全重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，全力做好藥品、待遇、資金、服務等保障工作，確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，實行先撥付、后清算，確保患者不因費用問題影響就醫。按國家有關規定，探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量、疫苗接種等限制性條款。按有關規定，統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例。

完善生育保險政策措施。積極貫徹應對人口老齡化戰略要求，做好生育保險生育醫療費用、生育津貼待遇保障。規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本。繼續做好居民醫保參保人員生育醫療費用待遇保障。

（二）健全穩健可持續的籌資運行機制

做實全民參保計劃。鞏固基本醫療保險覆蓋全民，堅持依法依規參加基本醫療保險。加強醫保與人社、稅務、公安等部門協作，完善數據共享交換機制，加強人員信息比對，建立健全參保數據庫。合理確定參保擴面計劃，根據參保人群特點分類施策，實施精準參保。利用國家統一醫保信息平臺基礎信息管理子系統實現參保信息實時動態查詢，避免重復參保，提升參保質量。落實屬地黨委和政府責任，將參保任務完成情況、參保質量等工作納入績效考核。

優化參保繳費服務。深化醫療保險費征繳體制改革，在市社會保險費征收職責劃轉工作協調機制領導下，優化醫保、人社、稅務三方在參保登記、基金征收等方面的政策和經辦協同。全面實施用人單位自主申報繳費。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。加強城鄉居民參保繳費服務，落實對符合條件的困難人群參加居民醫保個人繳費補貼政策。加強醫保、人社、稅務、銀行四方“線上+線下”合作，豐富參保繳費便捷渠道，推進參保登記繳費信息實時共享，提供“一站式”參保繳費服務。

完善籌資分擔和調整機制。落實國家基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數，合理確定費率，實施動態調整。完善城鄉居民醫保個人繳費與政府補助相結合的籌資機制，合理確定居民醫保財政補助和個人繳費標準。立足經濟社會發展新階段，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。

鞏固市級統籌層次。堅持基本醫療保險全市統籌，實行政策統一制定、經辦服務統一管理、系統統一運行、基金統一核算。完善與全市統籌相適應的市、區兩級管理職能。醫療救助統籌層次與基本醫療保險相協調。

加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，嚴格編制醫療保障基金收支決算。完善醫保轉移支付資金管理制度，合理確定績效目標、建立績效評價機制、強化考核結果運用，做實全過程預算績效管理，提高醫保資源配置效率和使用效益。加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制。

（三）完善多層次的醫療保障體系

積極發展商業醫療保險。鼓勵商業保險機構加強產品創新，提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，滿足人民群眾多元化保障需求。鼓勵商業保險機構開發中醫治未病等保險產品，鼓勵將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理，以及醫療新技術、新產品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。支持商業保險機構開發與基本醫保相銜接的商業健康保險產品。探索將商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺按規定推進信息共享。加強對商業醫療保險的監督管理，探索建立信用管理協同機制。規范商業保險機構承辦大病保險業務，建立并完善參與基本醫保經辦的商業保險機構績效評價機制。加強市場行為監管，突出產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管。

支持醫療互助有序發展。鼓勵工會醫療互助發展，堅持工會醫療互助的互助互濟性和非營利性，加強工會醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，促進信息共享，更好減輕職工醫療費用負擔。規范發展慈善醫療互助、網絡互助，加強互助平臺監管和信息披露，提高全社會健康保障意識和互助意識。依托醫療保障信息平臺，推動醫療互助信息共享。

推進長期護理保險試點。試點階段從職工基本醫療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，建立與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。堅持保障基本，合理確定長期護理保險基本保障項目、待遇保障范圍和基金支付水平。實行全國統一的長期護理保險失能等級評估標準。積極引入社會力量參與長期護理保險經辦服務，健全經辦規程和服務標準，優化服務流程，加強對委托經辦機構的協議管理和監督檢查。加強對護理服務機構和從業人員的業務培訓、協議管理和監督稽核，提升長期護理保險服務能力。

（四）建立管用高效的醫保支付機制

嚴格醫保藥品目錄管理。嚴格執行國家基本醫保藥品目錄，健全醫保藥品目錄動態調整機制。2022年底前，我市現行醫保藥品目錄內非國家醫保藥品目錄品種全部調出。按照國家規定的調整權限和程序將符合條件的醫療機構制劑、中藥飲片等納入本市醫保支付范圍。探索罕見病用藥保障機制。健全醫療保障藥品評價機制，加強醫保藥品目錄落地情況監測和創新藥評價。建立健全醫保藥品支付標準，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。

規范和加強醫保醫用耗材管理。落實國家高值醫用耗材目錄，按規定制定本市醫保醫用耗材目錄。探索制定醫用耗材的醫保支付標準，加強對醫用耗材管理工作管理和監督，促進醫用耗材合理使用。

完善醫保醫療服務項目管理。加強醫保醫療服務項目范圍管理，完善醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策，規范醫療服務行為。健全動態調整機制。支持有療效和成本優勢的中醫醫療服務項目納入基本醫療保險支付范圍。

深化醫保支付方式改革。推行區域點數法總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式，健全協商談判、專家論證、激勵約束、監督考核機制，探索將醫保支付與醫療質量、協議考核相掛鉤。推進按疾病診斷相關分組付費和按病種分值付費試點，2021年底前實現符合條件的醫療機構實際付費。推廣門診特定疾病、慢性病按人頭付費，醫療康復、慢性精神疾病長期住院按床日付費。探索結合家庭醫生簽約服務對緊密型區域醫聯體實行按人頭付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式。探索醫療服務與藥品分開支付。完善醫保預付周轉金制度。增強支付方式改革對醫療服務的引導作用，引導醫療機構主動控制成本，嚴控目錄外不合理費用增長。開展支付方式績效考核和監管。

推進“互聯網+”醫療發展。支持符合規定的“互聯網+”醫療服務發展，規范“互聯網＋”醫療服務價格項目管理，健全“互聯網＋”醫療服務價格形成機制，完善“互聯網＋”醫療服務醫保支付管理。根據服務特點做好醫保協議管理、完善醫保支付政策、優化醫保經辦管理服務、強化基金監管措施，促進新業態有序發展。依托全國統一的醫療保障信息平臺，支持“互聯網+”醫療復診處方流轉，探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通，探索“互聯網+”醫療服務異地就醫直接結算。

加強醫保協議管理。完善醫療機構和零售藥店醫療保障定點管理辦法。簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，規范并調整完善醫療保障服務協議內容。推進落實《天津市醫療保障定點醫藥機構布局規劃（2019-2025年）》，適應醫療服務多樣化，合理確定本市范圍內醫藥機構、村衛生室、醫養結合機構、互聯網醫院等定點醫療服務的資源配置。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制。健全完善基本醫療保險服務醫師、藥師管理制度，實行名錄管理。

建立健全協商談判機制。健全醫保支付協商談判機制，平衡醫保基金和醫療服務機構利益，構建多方利益趨同的新型服務供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，深化住院與門診（門特）、藥品（耗材）與醫療服務、不同支付方式、集中帶量采購、醫藥企業直接結算等分項預算機制。

（五）推進科學合理的醫藥價格形成機制

深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實國家組織藥品、醫用耗材集中帶量采購的管理和實施工作，堅持招采合一、量價掛鉤，完善常態化制度化集中帶量采購機制。建立以醫保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監督一體化的市級集中采購平臺，推進公立醫療機構所需藥品和醫用耗材按要求從平臺采購。完善醫保待遇政策、支付標準與集中采購價格協同機制。健全藥品集中帶量采購預付機制，推進醫保基金與醫藥企業直接結算。建立集中采購與醫保支付一站式信息共享及結算體系。完善對醫療機構的激勵機制，對因集中帶量采購節約的醫保資金，按照相關規定給予醫療機構結余留用激勵。鼓勵社會辦醫療機構、藥店參與集中招標采購。

完善藥品及醫用耗材價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。健全醫藥領域價格信息共享機制，定期監測藥品價格和供應變化情況。加快推進高值醫用耗材治理，嚴格落實高值醫用耗材企業報告制度、醫保準入制度。建立并實施藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度，加大醫藥價格違法行為查處和通報曝光力度。

穩妥有序推進醫療服務價格改革。加強對醫療服務價格宏觀管理，建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。落實國家醫療服務價格項目規范，完善醫療服務價格項目準入和退出機制，加快審核新增醫療服務價格項目。嚴格醫療服務項目價格管理，加強對公立醫療機構醫療服務價格、成本、費用、收入分配及改革運行情況等的監測，明確調價的啟動條件和約束條件，建立健全靈敏有度的醫療服務價格動態調整機制。結合醫療服務特性推進醫療服務價格分類管理，更好體現技術勞務價值，理順醫療服務比價關系。加強醫療服務價格監管，提升醫療服務價格監測監管信息化、智能化水平，確保價格機制穩定運行。

（六）健全嚴密有力的醫保基金監管機制

推進基金監管制度體制改革。強化市、區兩級監管責任，壓實屬地政府監管職責。構建全領域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局。

健全監督檢查制度。建立日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，加強監督檢查制度的規范化建設，推行“雙隨機、一公開”監管機制。建立醫保約談詢問制度，發揮警示教育作用。制定引入第三方力量參與醫保基金監管實施辦法，建立和完善政府購買服務制度，引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管。

全面建立智能監控制度。完善全市醫保智能監管子系統，加強大數據應用，推進全方位、全流程、全環節的智能監控建設。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，不斷完善審核規則，強化事前、事中監管。完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。將異地就醫直接結算等納入智能監控范圍。

完善舉報獎勵制度。實施欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法，依規對舉報人予以獎勵，保障舉報人合法權益。暢通投訴舉報渠道，規范工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。按照舉報獎勵標準和時限要求，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督。

建立信用管理機制。建立定點醫藥機構信息報告制度，健全信用信息報送工作機制。建立醫保領域信用主體信用記錄制度，覆蓋辦理登記、資質審核、投訴舉報、日常監管、執法檢查、公共服務等全過程。加強醫保領域信用監管評價結果在預算管理、檢查稽核、協議管理、招標采購等工作中的應用。推進信用承諾制度實施，積極組織市場主體簽訂信用承諾書。依法依規實施醫療保障領域守信聯合激勵和失信聯合懲戒。鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。

健全綜合監管制度。完善打擊欺詐騙保聯席會議制度，加強醫保與衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等部門合作，強化多部門聯合執法、依法懲戒和綜合監管機制，實行網格化管理。推進信息共享和互聯互通，健全協同執法工作機制。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。

完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫療保障基金監管，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，定點醫藥機構依法向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，醫保經辦機構定期向社會公告基金運行情況，接受社會監督。制定醫保基金社會監督員管理辦法，聘請社會各界代表擔任社會監督員。邀請新聞媒體參與明察暗訪等工作，發布打擊欺詐騙保成果，曝光典型案件，強化媒體監督。

加強對欺詐騙保行為的懲處。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，制定醫保基金使用監督管理配套辦法，完善醫保行政處罰裁量權實施辦法，嚴厲打擊欺詐騙保行為。理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作協作。加強醫保服務協議剛性約束，依法強化行政處罰。情節特別嚴重的定點醫藥機構由行業主管部門依法實施處罰。綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究違法違規單位和個人責任，涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

（七）提升醫療保障公共管理服務

優化醫療保障公共服務。推進醫療保障公共服務標準化、規范化，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。全面落實醫療保障經辦政務服務事項清單制度，實施統一的醫保政務服務事項和辦事指南，建立調整完善機制并及時向社會公布。持續深化醫療保障“一制三化”及“五減四辦”改革，優化醫療保障政務服務營商環境，提升服務事項網上辦理及“一網通辦”能力，加強醫保承諾經辦制度改革創新，推進醫保服務熱線與12345政務服務便民熱線有序銜接，探索醫保服務“視頻辦”。深化醫療保障系統作風建設，建立完善行風建設工作體制和長效機制，建立健全行風建設專項評價長效機制。推進醫療保障經辦大廳設置和服務規范，開展醫保經辦標準化窗口和示范點建設，持續深化醫保星級窗口建設，推廣綜合柜員制，創新服務評價機制，全面實施“好差評”制度。

做好醫保跨地區轉移服務。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移。建立健全跨區域醫保管理服務協作機制，推進“跨省通辦”醫療保障服務事項落地實施。積極推進醫保關系跨地區轉移的數據聯網、轉移業務網上辦理。探索推進各項業務辦理材料網上受理，實現為群眾辦理醫保關系跨地區轉移提供“免跑腿、隨時辦、及時結”的便捷經辦服務。完善異地就醫直接結算制度，優化異地就醫備案、結算等管理服務，規范轉診程序流程，提升異地就醫結算服務管理能力。

加強經辦能力建設。建立統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現市、區、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強經辦隊伍建設，合理配置經辦人員。加強醫保經辦機構內控機構建設，強化協議管理、費用監控、稽核審核責任，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監督等內控工作機制，有效防范醫保公共服務安全隱患。加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫療保障公共管理服務機構正常運行。

提升醫療保障適老服務水平。堅持傳統服務方式與智能創新相結合，重點推進參保登記、異地就醫備案、醫療費用手工報銷、門特病鑒定等老年人群體辦理的高頻事項的適老服務。優化線下辦事服務，合理布局線下服務網點，加強預約服務和咨詢指引，優先接待服務老年人，積極推廣“一站式”服務。推進“互聯網+醫保”應用，加強醫保政務服務共享，推廣醫保信息服務平臺的授權代理、親友代辦等功能，實現網上自助辦理、掛號就醫等服務，不斷提升智能化服務水平。

推進醫保治理體系和治理能力創新。落實《天津市基本醫療保險條例》，完善醫保治理法治保障體系。積極引入社會力量參與經辦服務，優化“社商合作機制”，規范公開招標、業務管理和服務標準等，形成協同配合的經辦服務模式和相互制約的多方監管機制。研究推進醫療保障經辦機構法人治理。推進醫保經辦管理服務與政務服務、網上政務服務平臺銜接。發揮定點醫療機構醫保職能部門作用，延伸經辦管理服務網絡。加強門診特定疾病等重點領域綜合治理。建立醫保決策咨詢專家庫，搭建研究平臺，發揮智庫和專業機構支持作用。

（八）推進京津冀醫保協同發展

深入實施京津冀協同發展重大國家戰略，認真貫徹落實京津冀醫療保障協同發展合作協議，推進政策制定、經辦服務、監督管理等方面的合作，促進京津冀醫療保障共建共享。

推進三地醫保定點醫療機構互認。以已納入國家基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算定點醫療機構為基礎，穩步擴大京津冀三方可直接結算醫療機構數量。強化京津冀三地醫保定點醫療機構互認工作，逐步實現三地定點醫療機構全部互認，協同管理。

推進異地就醫醫療費用直接結算。依托國家跨省異地就醫直接結算系統平臺，改造提升京津冀醫保信息系統，推進三地住院、門診醫療費用直接結算。擴大異地就醫直接結算定點醫療機構范圍，簡化備案和就醫等流程，方便群眾異地備案、就醫取藥以及支付結算。

加強醫藥產品集中采購合作。京津冀三地以國家組織藥品集中采購和使用為基礎，加強藥品集中采購協同聯動，推動藥品價格有序銜接。深入探索以京津冀為基礎的區域聯盟醫藥產品集中帶量采購，繼續擴大醫用耗材聯合采購范圍。建立信息通報機制，逐步實現三地醫藥產品價格協同聯動管理。

健全醫療保障協同監管制度。深入實施京津冀醫療保障協同發展合作協議，積極開展醫保基金協同監管。建立京津冀醫保監管聯席會議制度，統籌協調三地醫保基金監管協同工作。加強京津冀醫保監管合作交流，采取聯查互審、信息共享等措施，開展異地就醫協查。

（九）促進醫保、醫療、醫藥協同治理

加強政策和管理協同。堅持以人民健康為中心，加強“三醫”聯動，充分發揮醫保基礎性引領性作用，協同深化醫藥衛生體制改革，協同推進醫療保障、衛生健康、藥品監管的事業發展。加強對“三醫”聯動的組織領導，充分發揮市深化醫藥衛生體制改革領導小組的作用，健全完善“三醫”聯動溝通聯系機制。加強政策制定協同，統籌推動公立醫院改革、醫保支付方式改革、藥品流通機制改革等醫藥衛生體制改革重點任務。加強服務和管理協同，推進部門間信息共享，為人民群眾提供更加優質、便捷、高效的醫藥服務。提升“三醫”協同監管水平，維護人民群眾權益和醫保基金安全。

促進醫療服務能力提升。發揮醫保基金戰略性購買作用，促進定點醫療機構行業行為規范、成本控制和行業自律。優化家庭醫生簽約服務，規范統一家庭醫生服務項目。促進醫防有機融合，加強慢病防治，促進基層醫療機構發展和分級診療體系建設，支持整合型醫療服務體系建設。支持鎮村衛生服務一體化管理，推進村衛生室門診醫療費用納入醫保報銷。擴大社會辦醫療機構醫保覆蓋面。改革完善中醫藥管理體制機制，促進中醫藥傳承創新發展。統籌加快補短板強弱項，支持兒科、老年醫學科、康復、護理、精神心理等學科發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展，提高門診檢查、門診手術、門診治療保障水平。推進醫療機構檢查檢驗結果互認。配合公立醫院績效考核，促進醫院管理水平和醫療服務能力提升。加強醫療機構內部考核，考核結果與醫保支付掛鉤。制定實施加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的方案。落實藥品耗材集中帶量采購改革，通過降低藥品耗材費用等方式騰出空間，穩妥有序調整醫療服務價格，落實區域衛生規劃，按規定落實對符合區域衛生規劃的公立醫療衛生機構的投入責任，并對中醫醫院給予適當傾斜。

做好藥品和醫用耗材供應保障工作。完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發使用。做好仿制藥質量和療效一致性評價。拓展醫療器械唯一標識（UDI）在衛生、醫保等領域的銜接應用，實現與醫保信息業務編碼相映射。推進藥品信息追溯體系建設，嚴格藥品監管，聯合打擊非法收售藥品行為。健全短缺藥供應保障工作會商聯動機制。逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度，保障集中采購藥品供應。建立藥品質量全程監管機制，確保藥品質量和安全。落實國家醫保談判藥品的定點醫療機構和定點零售藥店“雙通道”供應機制，提升談判藥品供應保障水平，維護醫保基金安全。支持零售藥店連鎖化、電商化發展。

健全協商共治機制。圍繞定點醫藥機構協議管理、基本醫保總額付費管理等進行協商談判，建立健全醫保經辦機構、參保人代表、醫院協會、醫師協會、護理協會、藥師協會、藥品生產流通企業等參加的協商共治機制，形成醫保利益相關方共治、共建、共享新局面。

（十）加強醫療保障法治建設

深入推進法治醫保工程建設。加強醫保領域地方立法，促進醫保制度定型完善。加強行政規范性文件制定和監督管理。落實重大行政決策、規范性文件合法性審核制度和公平性競爭審查制度。完善行政復議和行政訴訟案件處理工作機制。

規范行政執法。完善權責清單、公共服務事項清單、行政執法事項清單和普法責任清單制度，推進行政執法程序規定，規范執法文書樣式、行政執法指引。規范執法行為、改進執法方式、加強執法監督，全面推行行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度，推動嚴格規范公正文明執法。

加強普法宣傳教育。深入學習宣傳習近平法治思想，認真落實“誰執法誰普法”責任制。開展多種形式的醫保普法宣傳活動，創新宣傳方式和載體，充分運用傳統媒體和新媒體渠道，推進醫保宣傳進鄉村、進社區、進學校等系列活動，引導全社會增強醫保法治意識。強化醫保執法人員業務培訓，增強醫保行政管理和執法人員利用大數據等信息技術進行監管的能力，打造一支懂法、用法、守法的專業化隊伍。

（十一）加快智慧醫保建設

推進醫療保障標準化建設。全面推廣應用國家醫療保障信息業務編碼、業務經辦、醫保公共服務等標準，推進部分標準與衛生健康、藥監、銀保監等部門的銜接機制。健全標準化工作體制機制，強化醫療保障標準日常管理維護，完善落地應用長效機制，健全醫保編碼信息管理常態化工作機制，加強標準實施與監督。

全面建成醫療保障信息平臺。按照國家統一要求，2021年底前建成全市統一、高效、兼容、便捷、安全、智慧的醫保信息平臺，與全國信息系統互聯互通。全面推進公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類子系統的實施應用。持續優化完善運維服務管理體系、安全管理體系、平臺支撐體系以及平臺功能。充分運用大數據、區域塊、人工智能、物聯網和5G等通信技術，逐步構建便捷高效的智慧醫保服務平臺。推動醫療保障信息平臺與全市信息資源交換平臺和開放平臺對接，發揮醫療保障數據在商用、民用和政用方面的價值和作用。

推進醫保經辦服務智能化。大力推廣醫保電子憑證應用，“十四五”期末，實現90%以上參保人員激活醫保電子憑證，實現定點醫藥機構掃碼結算全覆蓋。以手機APP、公眾號、微生態及智能終端設備為載體，為公眾提供醫保經辦、就診和購藥等功能，對接跨省異地就醫經辦服務平臺協同服務，實現跨區域業務協同、信息共享。

加強網絡安全和數據保護。加強網絡安全管理，落實網絡安全主體責任，完善網絡安全監督管理機制，加強關鍵信息基礎設施安全保護，強化網絡安全技術防護能力，提高網絡安全態勢感知、預警和協同能力，提升突發網絡安全事件應急響應能力。加強數據安全保護，實施數據全生命周期安全管理，實施數據分級分類管理，加強重要數據和敏感數據字段保護，強化數據安全審批管理，落實數據安全權限，推動數據安全共享和使用，建立健全數據安全風險評估機制。到2022年基本建成基礎強、技術優、制度全、責任明、管理嚴的醫療保障網絡安全和數據安全保護工作體制機制。到“十四五”期末，醫療保障系統網絡安全和數據安全保護體制更加健全，智慧醫保和安全醫保建設達到新水平。

（十二）合作共建國家醫療保障重大項目

建設國家醫療保障基金監管創新中心。通過國家醫保局與天津市共建模式高標準建設“國家醫療保障基金監管創新中心”，承擔部分國家醫療保障基金監管職能。按照國家醫保局部署，逐步有序開展醫療保障基金監管領域改革創新探索，在基金監管政策法規建設、監管模式創新、購買第三方服務、教育培訓、智能監控及情景展示等方面，加快形成可推廣、可復制的方法、路徑和模式，為全國醫療保障監管體系建設提供堅實支撐與保障。

建設國家醫療保障服務熱線中心。通過國家醫保局與天津市共建模式高標準建設“國家醫療保障服務熱線中心（國家醫療保障經辦能力建設中心）”，承擔部分國家醫療保障公共服務職能。按照國家醫保局部署，開展全國醫保服務熱線建設研究、指導各地做好與12345政務服務便民熱線對接、開展醫保領域智能服務研究、開展醫保政務服務滿意度測評并發布、開展全國醫保經辦人員培訓、協助開展全國醫保經辦窗口制度建設與行風建設等。

建設國家組織醫用耗材聯合采購平臺。通過國家醫保局與天津市共建模式高標準建設國家組織醫用耗材聯合采購平臺，承擔部分國家醫療保障醫藥產品集中帶量采購和使用的組織職能。按照國家醫保局部署，開展全國性或區域性醫用耗材的集中帶量采購工作，健全完善價格采集和監測機制、信息共享機制、招標程序規范、信息化建設和人才培養等工作，打造國家組織醫用耗材聯合采購平臺、天津市醫藥采購應用平臺，共同構成優勢互補的多層招采平臺，形成天津主場、天津價格，服務全國，吸引醫藥研究、生產、流通等行業更多優質資源、要素匯聚天津。

四、保障措施

（一）加強黨的領導

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，貫徹黨中央國務院關于醫療保障事業發展的決策部署，始終堅持把黨的建設擺在首位，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，不折不扣堅決貫徹執行黨中央各項決策部署，始終在思想上、政治上、行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致。充分發揮醫療保障各級黨組織在把方向、管大局、保落實方面的重要作用，提高履職盡責的政治性和有效性。全面落實管黨治黨政治責任，切實履行領導職責，充分發揮領導作用，不斷提高領導水平，確保黨對醫療保障工作的絕對領導，確保醫療保障工作始終保持正確的政治方向。

（二）注重統籌規劃

加強對規劃實施的統籌協調和宏觀指導。充分發揮年度計劃落實總體規劃的作用，把任務目標分解到年度計劃中，保持規劃實施的連續性。各部門按照職責分工，將相關任務納入年度工作計劃，明確責任人和進度要求，切實抓好落實，確保如期完成規劃目標。加強規劃監測評估，建立規劃實施定期考核機制，加強對規劃總體任務完成情況的評估考核。強化規劃實施監督，發揮社會各界對規劃實施情況的監督作用。

（三）加強宣傳引導

各區各部門要主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期。充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時請示報告。

（四）加強醫保機構及人才隊伍建設

堅持政治引領，服務大局，健全完善各級醫療保障部門及經辦機構建設，厘清市級部門與區級部門、行政部門與經辦機構的關系，建立順暢的聯系溝通機制，健全完善考核激勵機制，推進醫保體系一體化發展。

堅持把政治標準和政治要求貫穿干部隊伍建設全過程，提升醫保干部隊伍政治素質。聚焦醫療保障事業長遠需要和工作實際，統籌考慮編制和人員情況，穩妥有序引進醫藥、法律、信息化、財務、精算、統計等方面高素質專業化人才，加強醫保監督執法、醫保經辦等專業化隊伍建設。強化醫療保障干部教育培訓，完善選人用人、職務職級調整等激勵和保障機制，健全干部考評交流機制，建立監督管理機制，努力建設一支廉潔、勤政、務實、高效的干部隊伍。