局機關(guān)各股室、局屬各單位：
??? 現(xiàn)將《略陽縣醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理追責問責機制（試行）》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
中共略陽縣醫(yī)療保障局黨組
2025年7月7日
略陽縣醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理
追責問責機制（試行）
??? 為進一步深化群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，落實省、市醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作部署，完善事前、事中、事后全鏈條常態(tài)化監(jiān)管機制，避免因管理失誤或不作為、亂作為發(fā)生醫(yī)保基金“跑冒滴漏”的問題，結(jié)合我縣實際，經(jīng)局黨組研究，制定該《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理追責問責機制（試行）》。
??? 一、相關(guān)法律依據(jù)
??? 根據(jù)《中國共產(chǎn)黨章程》《中國共產(chǎn)黨黨內(nèi)監(jiān)督條例》《中國共產(chǎn)黨問責條例》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中華人民共和國監(jiān)察法》《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》《中華人民共和國監(jiān)察法實施條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等法律法規(guī)制定本《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理追責問責機制（試行）》，依據(jù)本機制追究因工作人員管理失誤或不作為、亂作為導致醫(yī)保基金出現(xiàn)“跑冒漏滴”情況相關(guān)責任人的責任，保障醫(yī)保基金安全、合理、高效使用。
??? 二、責任認定情形
??? （一）醫(yī)保行政部門工作人員
??? 1.未依法履行醫(yī)保基金監(jiān)管職責，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等監(jiān)管不到位，導致出現(xiàn)重大醫(yī)保基金安全問題的。
??? 2.對上級部門交辦的醫(yī)保基金監(jiān)管任務(wù)、問題線索等，未及時處理或敷衍塞責，導致問題惡化的。
??? 3.未按規(guī)定協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展聯(lián)合監(jiān)管，或在聯(lián)合監(jiān)管中推諉扯皮，影響監(jiān)管效果，致使醫(yī)保基金遭受損失的。
??? 4.拒絕、阻礙有關(guān)部門對醫(yī)保基金管理情況進行監(jiān)督檢查或調(diào)查，拒不提供相關(guān)資料或提供虛假資料的。
??? 5.其他因管理失誤或不作為、亂作為導致醫(yī)保基金重大損失或造成重大負面輿情的情形。
??? （二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員
??? 1.在醫(yī)保費用審核、結(jié)算、稽核等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中，因工作疏忽、未嚴格執(zhí)行審核標準等，導致不符合規(guī)定的醫(yī)療費用得以報銷，造成醫(yī)保基金損失的。
??? 2.對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的醫(yī)保數(shù)據(jù)審核把關(guān)不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)造假、虛報等問題，致使醫(yī)保基金被騙取的。
??? 3.未按規(guī)定對參保人員的醫(yī)保待遇資格進行準確核實，導致不符合條件人員享受醫(yī)保待遇，造成基金損失的。
??? 4.泄露醫(yī)保基金相關(guān)信息，給基金安全帶來風險或造成不良影響的。
??? 5.在醫(yī)保基金管理工作中，存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等行為，損害醫(yī)保基金利益的。
??? 6.因管理失誤或不作為、亂作為導致醫(yī)保基金出現(xiàn)較大數(shù)額損失的。
??? 7.偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)保基金相關(guān)資料、數(shù)據(jù)，以逃避責任追究或掩蓋管理失誤的。
??? 8.其他導致醫(yī)保基金重大損失或造成重大負面輿情的情形。
??? 三、追責問責措施
??? （一）對醫(yī)保行政部門工作人員的追責問責方式
??? 1.通報批評。
??? 2.誡勉談話。
??? 3.責令作出書面檢查。
??? 4.情節(jié)嚴重的，移交紀委監(jiān)委給予黨紀政紀處分。
??? 5.構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。
??? （二）對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的追責問責方式
??? 1.批評教育或提醒談話。
??? 2.責令改正錯誤行為。
??? 3.責令作出書面檢查。
??? 4.扣發(fā)績效獎金、津補貼等。
??? 5.調(diào)整工作崗位、降職、撤職等。
??? 6.情節(jié)嚴重的，移交紀委監(jiān)委進行處理。
??? 7.涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。
??? 四、責任追究流程
??? （一）發(fā)現(xiàn)問題。通過日常監(jiān)督檢查、群眾舉報、上級交辦、審計監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保行政部門或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員存在管理失誤或不作為、亂作為導致醫(yī)保基金“跑冒漏滴”的問題線索。
??? （二）調(diào)查核實。醫(yī)保局成立專門的調(diào)查組，對問題線索進行調(diào)查核實，收集相關(guān)證據(jù)，查明事實真相，確定責任主體和責任程度。
??? （三）提出處理意見。調(diào)查組根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依據(jù)本追責問責機制及相關(guān)法律法規(guī)，提出具體的處理意見。情節(jié)嚴重的，移交紀委監(jiān)委部門處理。
??? （四）審核決定。處理意見經(jīng)醫(yī)保局領(lǐng)導班子集體研究審核后，作出最終的追責問責決定。
??? （五）送達執(zhí)行。將追責問責決定送達被問責對象，并監(jiān)督其執(zhí)行。被問責對象對問責決定不服的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴。申訴期間，不停止問責決定的執(zhí)行。
??? 五、附則
??? （一）本機制適用于涉及醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦部門工作人員。
??? （二）本追責問責機制自發(fā)布之日起施行，在實施過程中，如與相關(guān)法律法規(guī)及政策不符的，從其規(guī)定并適時進行修訂。
??? （三）縣醫(yī)保局設(shè)立專門的投訴舉報渠道，接受社會各界對醫(yī)保基金“跑冒漏滴”相關(guān)問題及責任追究情況的監(jiān)督反饋，不斷優(yōu)化和強化責任追究工作，確保醫(yī)保基金安全運行。