??? 赤峰市自2020年11月被國家列為DIP試點(diǎn)城市以來，在自治區(qū)醫(yī)療保障局的大力支持下，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，穩(wěn)慎推進(jìn)DIP付費(fèi)方式改革，在國家組織交叉評(píng)估中獲評(píng)優(yōu)秀，有力地推進(jìn)了醫(yī)保治理現(xiàn)代化進(jìn)程，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)患保”三方共贏。
一、健全體制機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)DIP付費(fèi)方式改革
（一）完善領(lǐng)導(dǎo)小組常態(tài)化推進(jìn)機(jī)制
一是市委、市政府統(tǒng)籌推進(jìn)。市委、市政府高度重視DIP改革工作，將DIP工作納入市委深化改革年度任務(wù)、市委督查室考核和政府年度重點(diǎn)工作任務(wù)指標(biāo)，工作進(jìn)展實(shí)行月調(diào)度、年考核，多次聽取專題匯報(bào)，分管市長實(shí)地調(diào)研指導(dǎo)試點(diǎn)工作。二是部門之間聯(lián)動(dòng)配合。市醫(yī)保、財(cái)政局、衛(wèi)健委印發(fā)工作方案，成立DIP工作管理委員會(huì)，下設(shè)綜合業(yè)務(wù)組、信息統(tǒng)計(jì)組、數(shù)據(jù)測算組、政策制定組和專家指導(dǎo)組，統(tǒng)籌推進(jìn)改革工作。三是基層組織支撐落實(shí)。各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局成立了相應(yīng)工作組織，確保改革舉措市縣聯(lián)動(dòng)、無縫銜接；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立了DIP工作推進(jìn)專班，形成了橫向覆蓋、縱向貫通的組織機(jī)制。分主體、分層次開展全覆蓋、全流程培訓(xùn)23場，累計(jì)參訓(xùn)1600余人次，確保本地化進(jìn)程壓茬推進(jìn)、各方主體履職盡責(zé)、政策執(zhí)行精準(zhǔn)扎實(shí)。
（二）完善DIP付費(fèi)制度體系
一是政策制度不斷完善。制定了DIP管理辦法、結(jié)算辦法，完善了日間手術(shù)類病例校驗(yàn)規(guī)則、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本權(quán)重系數(shù)、基層病種、特病單議等配套制度，DIP制度體系持續(xù)健全。二是結(jié)算機(jī)構(gòu)覆蓋全員。高質(zhì)量完成了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)清洗梳理、完善病組病種庫等前期準(zhǔn)備工作，經(jīng)過模擬付費(fèi)和實(shí)際付費(fèi)的平穩(wěn)運(yùn)行，DIP結(jié)算范圍由2021年11－12月的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院結(jié)算數(shù)據(jù)，到2022年擴(kuò)展到全部具備收治住院患者能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。三是支付范圍逐步擴(kuò)大。通過月預(yù)結(jié)算、年終清算的方式，在2022年實(shí)現(xiàn)了住院病種全覆蓋的基礎(chǔ)上，于2023年將門診慢性病、門診特殊用藥、住院前檢查全部納入DIP結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療類別全覆蓋，醫(yī)保基金支付更加合理精準(zhǔn)。
（三）建立DIP運(yùn)行分析研判和通報(bào)機(jī)制
一是堅(jiān)持DIP運(yùn)行月度研判。結(jié)合DIP月預(yù)結(jié)算機(jī)制，明確結(jié)算清單封版、數(shù)據(jù)初審、復(fù)審、終審四個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，定期召開局長辦公會(huì)審議月預(yù)結(jié)算情況，對(duì)存在問題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專題研判和實(shí)地調(diào)研，推動(dòng)問題及時(shí)解決、數(shù)據(jù)結(jié)算精準(zhǔn)科學(xué)。二是優(yōu)化升級(jí)基金運(yùn)行分析。在堅(jiān)持按月、季、年度開展基金運(yùn)行分析的基礎(chǔ)上，調(diào)整基金運(yùn)行分析全流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)，對(duì)DIP結(jié)算清單合格率、月預(yù)結(jié)算支付率、R值情況等指標(biāo)開展綜合分析，形成了緊密配合、全局聯(lián)動(dòng)的運(yùn)行分析新模式。三是實(shí)行月預(yù)結(jié)算全市通報(bào)機(jī)制。公布病種目錄庫和月預(yù)結(jié)算規(guī)則，逐月通報(bào)DIP預(yù)結(jié)算整體情況和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)結(jié)算明細(xì)，精準(zhǔn)指出存在的問題，督辦數(shù)據(jù)異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)整改，實(shí)現(xiàn)公正公開、閉環(huán)管理。
二、聚焦重點(diǎn)難點(diǎn)，全面提升DIP工作成效
（一）加強(qiáng)DIP數(shù)據(jù)質(zhì)控監(jiān)督，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)
一是夯實(shí)數(shù)據(jù)質(zhì)控信息基礎(chǔ)。開展“加快推進(jìn)15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹”專項(xiàng)行動(dòng)。組織全市各級(jí)醫(yī)保部門深入自查自糾，嚴(yán)格指導(dǎo)驗(yàn)收工作，確保醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)編碼按期映射完畢，為DIP工作奠定了良好的信息基礎(chǔ)。二是建立數(shù)據(jù)質(zhì)控通報(bào)制度。在確保結(jié)算清單100％上傳的基礎(chǔ)上，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)量情況嚴(yán)格把關(guān)、按月進(jìn)行督辦通報(bào)，針對(duì)問題機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和培訓(xùn)，為病種入組的準(zhǔn)確性和分值的準(zhǔn)確性奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。三是開展數(shù)據(jù)質(zhì)控專項(xiàng)行動(dòng)。聯(lián)合衛(wèi)健部門開展“全市DIP數(shù)據(jù)質(zhì)控專項(xiàng)行動(dòng)”，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，2022年全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP結(jié)算清單匹配率、入組率均保持在99％以上。
（二）加強(qiáng)DIP稽核監(jiān)管，確保基金安全運(yùn)行
一是明確監(jiān)管重點(diǎn)。將DIP支付下的稽核及監(jiān)管納入《2022年度打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》工作重點(diǎn)，對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)異常數(shù)據(jù)存疑病歷，重點(diǎn)查處高套病組、分解住院、低標(biāo)住院等DIP下的醫(yī)保違法違規(guī)問題，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管檢查。二是加強(qiáng)日常稽核。印發(fā)了《關(guān)于明確DIP支付方式改革后日常稽核重點(diǎn)的通知》，圍繞高套診斷、轉(zhuǎn)移住院檢查費(fèi)、推諉重癥病人、映射錯(cuò)誤等情形，明確了稽核方式，實(shí)現(xiàn)DIP下日常稽核的轉(zhuǎn)型升級(jí)。三是強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。除了做好日常稽核和行政監(jiān)管外，充分利用大數(shù)據(jù)手段開展DIP付費(fèi)下的基金監(jiān)管工作，2022年全市對(duì)二次入院等違規(guī)行為扣減費(fèi)用1600余萬元。
（三）加強(qiáng)DIP常態(tài)化協(xié)商，形成工作合力
一是加大向自治區(qū)醫(yī)保局匯報(bào)請(qǐng)示力度。認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)最新政策，嚴(yán)格按照DIP技術(shù)規(guī)范要求，扎實(shí)推進(jìn)DIP支付方式改革工作。二是加強(qiáng)對(duì)分值公司的需求交流。多次組織分值公司進(jìn)行視頻連線，面對(duì)面，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)地現(xiàn)場提問、現(xiàn)場解答，共同解決了160余個(gè)DIP付費(fèi)運(yùn)行中遇到的問題，有力地為DIP本地化良性運(yùn)行提供了技術(shù)支撐。三是加深同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等協(xié)商。定期召開醫(yī)保部門同醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作座談會(huì)，深入解讀DIP付費(fèi)規(guī)則，積極征求意見建議，對(duì)合理化建議予以采納，對(duì)不符合政策的問題進(jìn)行耐心解讀，確保達(dá)成共識(shí)。建立醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP工作推進(jìn)聯(lián)絡(luò)群，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專班人員達(dá)680人，搭建常態(tài)化協(xié)商平臺(tái)，為參保人提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
三、醫(yī)患保三方共贏，DIP付費(fèi)取得顯著成效
（一）患者方實(shí)現(xiàn)了個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用和住院次均費(fèi)用“兩個(gè)下降”。2022年末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者住院費(fèi)用個(gè)人自付比43.81％，職工醫(yī)保患者住院費(fèi)用個(gè)人自付比22.07％，較2022年1月末分別降低9.92個(gè)百分點(diǎn)和7.19個(gè)百分點(diǎn)。2022年末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均費(fèi)用6861元，較2022年1月末下降358元，降幅4.96％；職工醫(yī)保住院患者次均費(fèi)用8831元，較2022年1月末下降139元，降幅1.54％。
（二）醫(yī)院方實(shí)現(xiàn)CMI指數(shù)和病案質(zhì)量“兩個(gè)提升”。以赤峰市醫(yī)院為例，2022年末城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院結(jié)算患者CMI指數(shù)為1927，職工醫(yī)保住院結(jié)算患者CMI指數(shù)為1889，較2021年12月份分別提高534和633。CMI指數(shù)提高，說明市醫(yī)院隨著DIP付費(fèi)方式的不斷推進(jìn)，提高治療水平，對(duì)疑難重癥的收治率不斷提高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位更加合理。2022年赤峰市DIP付費(fèi)累計(jì)結(jié)算56.11萬份病例，合格結(jié)算清單56.08萬例，合格率達(dá)到99.95％，病案管理規(guī)范化水平明顯提升，有力地推動(dòng)了醫(yī)院精細(xì)化管理進(jìn)程。
（三）醫(yī)保方實(shí)現(xiàn)支付方式杠桿凸顯和結(jié)算率穩(wěn)步提升兩大顯著成效。2022年，DIP年度預(yù)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)余留用約為1.5億元，有效激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管控的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重合理檢查、合理治療、合理用藥，降低了醫(yī)院成本和患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，支付方式杠桿作用得到了充分發(fā)揮。2022年，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金DIP預(yù)結(jié)算率達(dá)102.56％，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)結(jié)算率達(dá)104.95％，較2021年分別提高3.65個(gè)百分點(diǎn)和4.57個(gè)百分點(diǎn)，基金使用效率穩(wěn)步提高，助力定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。
下一步，赤峰市將以國家醫(yī)療保障局DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃為綱領(lǐng)，進(jìn)一步推進(jìn)本地化精細(xì)化管理，完善病種調(diào)整機(jī)制，提高基金使用效率，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)管理、降低成本、良性發(fā)展，用心用情增進(jìn)民生福祉，提高人民生活品質(zhì)。