?? 為貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，加快補齊我省醫(yī)療保障領域體制機制短板，著力構建以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，現結合實際提出如下實施意見。
一、完善待遇保障機制，實施公平適度保障
（一）完善基本醫(yī)療保險政策。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。完善全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，健全城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制。發(fā)揮稅務部門征繳主體作用，加強基本醫(yī)療保險征收管理，實現應收盡收。根據經濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。
（二）嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單制度。落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，嚴格執(zhí)行基本制度、基本政策、基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。未經國家主管部門批準，各級政府不得出臺超出清單授權范圍的政策。
（三）健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。健全救助對象及時精準識別機制，加強部門間信息共享，統(tǒng)一醫(yī)療救助對象范圍和標準。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制。完善低收入人群醫(yī)療救助辦法。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。完善疾病應急救助。增強醫(yī)療救助托底保障功能，降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制困難群體政策范圍內自付費用比例。特困供養(yǎng)對象、孤兒醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助及其他保障措施后剩余部分由當地財政兜底解決。
（四）完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費。健全完善重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，提升醫(yī)保重大疫情支付能力，完善異地就醫(yī)直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。嚴格執(zhí)行國家對特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療機構的支付比例，實現公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
（五）推進多層次醫(yī)療保障體系建設。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險，促進各類醫(yī)療保障政策互補銜接，建立公平適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策。加強健康保險產品銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。落實國家罕見病用藥保障政策。
二、健全籌資運行機制，確保穩(wěn)健可持續(xù)
（六）完善籌資分擔和調整機制。建立醫(yī)保基金多渠道籌資機制，確保醫(yī)保基金可持續(xù)。就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助，繳費標準按照國家規(guī)定確定。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。嚴格執(zhí)行國家確定的職工醫(yī)療保險基準費率制度，規(guī)范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態(tài)調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構，完善個人繳費服務機制，推進“醫(yī)養(yǎng)結合”、探索長期護理保險新模式，研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
（七）做實市級統(tǒng)籌，提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。按照分級管理、責任共擔、統(tǒng)籌調劑、預算考核的思路，落實市縣黨委、政府屬地責任和監(jiān)管責任。建立與基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌相協(xié)調的醫(yī)療救助基金管理制度。適時推進省級統(tǒng)籌。
（八）加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督。全面實施預算績效管理，建立全覆蓋、全過程的基金預算績效管理體系。探索開展跨區(qū)域基金預算，將異地就醫(yī)結算、“互聯(lián)網+醫(yī)療”等醫(yī)療費用納入跨區(qū)域基金預算范圍。加強基金中長期精算和運行分析，健全基金運行風險評估、預警和執(zhí)行監(jiān)督機制。
三、完善醫(yī)保支付機制，提高基金使用效率
（九）加強醫(yī)保目錄管理。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付范圍。2022年6月底前，將我省原增補的乙類藥品全部退出，各地不得自行制定醫(yī)保目錄或自行調整醫(yī)保用藥限定支付范圍。根據國家醫(yī)保目錄管理規(guī)范，立足我省醫(yī)保基金承受能力，適應參保群眾基本醫(yī)療需求和臨床醫(yī)療技術進步，將臨床價值高和經濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入我省醫(yī)保支付范圍。完善醫(yī)保藥品目錄中地方標準中藥飲片、醫(yī)療機構制劑動態(tài)調整機制。健全醫(yī)保目錄退出機制。
（十）強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構的定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。堅持總量控制、合理布局，將符合條件的醫(yī)藥機構納入協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。建立健全跨區(qū)域異地就醫(yī)協(xié)議管理機制。建立健全定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構退出機制。
（十一）持續(xù)推進基本醫(yī)療保險支付方式改革。完善基本醫(yī)療保險基金總額預算辦法，科學制定總額預算，將總額預算與醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤。健全醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商。大力推進大數據應用，全省范圍內普遍實施以按病種付費為主的多元復合式基本醫(yī)療保險支付方式。開展按疾病診斷相關分組付費、區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點。有序推進按人頭付費、按床日付費等支付方式改革。完善符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。貫徹落實國家醫(yī)療服務與藥品分開支付政策，引導定點醫(yī)療機構主動控制成本，規(guī)范診療行為。適應醫(yī)療服務模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保基金支付方式和結算管理機制。探索對緊密型縣域醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，推進結余留用、合理超支分擔，有條件的市縣可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。
四、健全醫(yī)保基金監(jiān)管機制，維護基金安全高效
（十二）改革完善基金監(jiān)管體制。推進醫(yī)療保障領域省內立法，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度成熟定型的法規(guī)制度體系。落實基金屬地監(jiān)管責任，依法監(jiān)管納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用。加強基金監(jiān)管能力建設，提升醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)服務能力，規(guī)范實行醫(yī)保基金支付事前、事中監(jiān)管，建立基金反欺詐和跨部門協(xié)同監(jiān)管機制，積極引入第三方監(jiān)管力量，強化綜合監(jiān)管，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經辦協(xié)議管理的關系，維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫(yī)療保障公共服務機構內控機構建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。
（十三）推進基金監(jiān)管方式創(chuàng)新。建立健全監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制，嚴格落實信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公布醫(yī)藥費用、費用結構等信息；及時向協(xié)議醫(yī)療機構公布、共享醫(yī)保政策。實施基金運行全過程績效管理，建立基金績效評價體系，合理運用評價結果。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵機制。依法全面履行內部審計工作職責，充分發(fā)揮內部審計的監(jiān)督作用。
（十四）依法追究欺詐騙保行為責任。規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，嚴格依法行政。建立醫(yī)療保障信用體系，探索開展定點醫(yī)藥機構的信用培訓、信用承諾和信用提醒約談，強化信用分級分類監(jiān)管。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為，并將聯(lián)合獎懲結果推送各級信用平臺。
五、協(xié)同推進供給側改革，促進醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥聯(lián)動
（十五）全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。堅持招采合一、量價掛鉤，全面落實國家藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。探索開展臨床用量較大、采購金額較高、競爭較為充分的未通過一致性評價藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購。以醫(yī)保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級招標采購平臺，積極推動醫(yī)保、醫(yī)療、藥品、監(jiān)管等信息互聯(lián)互通，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成。加強對中標藥品品種履約情況監(jiān)管。完善結算機制，推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，加強預算管理和周轉金保障，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，并實施動態(tài)調整，形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應保障體系。
（十六）完善醫(yī)藥服務價格形成機制。完善藥品、醫(yī)用耗材采購交易制度，建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，以及價格動態(tài)監(jiān)測體系和信息共享機制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高，重點治理單價和資源消耗占比較高的高值醫(yī)用耗材。完善醫(yī)療服務價格項目準入制度，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，建立規(guī)范化、標準化準入的審議程序和評審規(guī)則，建立醫(yī)療服務價格項目科學確定、動態(tài)調整機制，加快審批新增醫(yī)療服務價格項目，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構。加大醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管力度，建立醫(yī)藥價格信息、產業(yè)發(fā)展指數監(jiān)測與披露機制，運用函詢約談、成本調查、信用評價、暫停掛網等手段，促進生產經營者和醫(yī)療機構規(guī)范價格管理。
（十七）增強醫(yī)藥服務可及性。健全全科和專科醫(yī)療服務合作分工的現代醫(yī)療服務體系，強化基層全科醫(yī)療服務。加強區(qū)域醫(yī)療服務能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進資源共享利用，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。鼓勵和引導城市優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源向資源缺乏或服務能力薄弱地區(qū)延伸、轉移。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板。大力推進檢查、檢驗結果互認，支持優(yōu)質仿制藥、創(chuàng)新型醫(yī)療器械研發(fā)和使用，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系。
（十八）促進醫(yī)療服務能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫(yī)療機構內部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，落實激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
六、優(yōu)化公共管理服務，提供便捷高效醫(yī)療保障
（十九）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。加快推進全省醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化建設，統(tǒng)一服務清單，實現醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設，全面實施“好差評”制度。加快推進服務事項網上辦理。完善參保人和醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)方式，加快完善異地就醫(yī)直接結算服務。
（二十）高起點推進標準化和信息化建設。按照全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，以“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”為目標，建設我省醫(yī)療保障信息平臺。按照國家醫(yī)保數據共享管理要求，規(guī)范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。
（二十一）加強醫(yī)療保障經辦服務能力建設。按照國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理要求，加快構建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系，大力推進醫(yī)療保障經辦服務下沉，實現省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強醫(yī)療保障經辦服務隊伍建設，合理配置經辦人員，加大培訓教育力度，建設與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)經辦隊伍。加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置，建立健全與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制，合理安排預算，確保醫(yī)療保障公共服務機構正常運行。
（二十二）持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障經辦機構法人治理，構建較為完備的醫(yī)療保障工作架構，積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制，實現全流程、無縫隙公共服務和基金監(jiān)管。更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構的決策支持和技術支撐作用。
七、強化組織領導，形成推進醫(yī)保制度改革合力
（二十三）加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。要強化屬地責任，將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，健全工作機制，細化工作舉措，確保改革積極穩(wěn)妥推進。
（二十四）加強協(xié)同配合。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調和綜合配套。省醫(yī)保局負責統(tǒng)籌推進全省醫(yī)療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的相關問題。
（二十五）加強宣傳引導。各地各部門要主動加強醫(yī)療保障政策宣傳解讀，凝聚社會共識，營造良好氛圍。要做好輿情研判，及時回應社會關切，合理引導預期。遇到重大情況，及時向省委、省政府請示報告。