??? 為加強和規范醫療保障定點醫療機構管理，維護醫保參保人員切身利益，不斷提高群眾幸福感、獲得感。我局制定了《浙江省醫療保障定點醫療機構確定評估細則（征求意見稿）》，現公開向社會征求意見。如有修改意見或建議，請于2021年9月1日（周三）前通過電子郵件、電話、信函等形式反饋至我局。
??? 郵箱：zjybyyfw@163.com
??? 電話：0571-87050377
??? 傳真：0571-81051032
??? 聯系人：高原
??? 通訊地址：浙江省醫療保障局醫藥服務管理處（杭州市密渡橋路51-1號，郵編310005）
浙江省醫療保障局
2021年8月24日
浙江省醫療保障定點醫療機構確定評估細則
（征求意見稿）
第一條 為加強和規范醫療機構醫療保障定點確定工作，鼓勵和引導各類醫療機構公平參與競爭，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令 第735號）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令 第2號）《浙江省醫療保障條例》，以及《中共浙江省委 浙江省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（浙委辦〔2020〕29號）等法律法規，結合我省實際，制定本評估細則。
第二條 本評估細則所指的定點醫療機構是指與醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）簽訂服務協議，為醫保參保人員提供醫療服務的醫療機構。
第三條? 醫療保障行政部門負責醫療機構定點管理政策制定，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對經辦機構、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。
第四條 定點醫療機構確定按照“統一管理、分級負責”的原則，市醫療保障行政部門負責全市醫療機構定點確定的監督指導工作,各區、縣（市）醫療保障行政部門協助做好轄區范圍內醫療機構定點確定的監督指導工作。
市級經辦機構負責本市定點級醫療機構的確定，并對本市區、縣（市）經辦機構進行業務指導；各區、縣（市）經辦機構按相關職責做好各自轄區內定點醫療機構確定的相關工作。
第五條 定點醫療機構的確定應堅持供需平衡、合理布局、擇優選擇、鼓勵競爭的原則。
第六條? 各級經辦機構在定點確定過程中要按照公平公開、強化監管、優化服務的要求，主動接受各方監督。
第七條? 以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（四）獨立設置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構；
（七）盲人醫療按摩所；
（八）企事業單位內設醫務室。
第八條 互聯網醫院可依托其實體定點醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，納入該實體定點醫療機構按規定結算管理。
第九條 獨立設置的臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心、中藥飲片代配代煎機構等可作為第三方服務提供機構，與定點醫療機構簽訂協議，為定點醫療機構提供相關服務，符合醫保支付范圍的費用由經辦機構與定點醫療機構結算。定點醫療機構應及時將協議簽訂情況向當地經辦機構備案。
第十條 申請簽訂服務協議的醫療機構應同時具備以下條件：
（一）正式運營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；
（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第十一條 醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙、健康體檢等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；因醫療服務行為受到有關行政部門處罰未滿1年的；
（九）近2年內有非法行醫、非法醫療廣告、診室外包等不規范經營行為的；
（十）同一法人主體（投資主體）的相關定點醫療機構，1年內有因違規被暫停、解除或終止醫保服務協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的；
（十一）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第十二條 醫療機構定點確定辦理流程包括制定規劃、發布公告、受理申請、材料審核、組織評估、結果公示、簽約準備、協議簽訂等主要環節。
第十三條 各市醫療保障行政部門應根據公眾健康需求、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃、參保人員數量、業務經辦能力等實際情況，結合年度內定點醫療機構的退出情況進行動態調整，實現有進有出，總量控制。
第十四條 符合條件并愿意承擔醫保服務的醫療機構，可向所在轄區經辦機構提出申請，并提供以下材料：
（一）醫療保障定點醫療機構申請書（附件1）；
（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件；
（三）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
（五）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（六）按相關規定要求提供的其他材料。
第十五條 經辦機構原則上每季度應開展1次集中受理審查，對申請材料進行初審，材料齊全的予以受理，材料不齊或不符合條件的，應自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構。醫療機構應自收到材料補正通知之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請，須3個月后方可再次申請。
第十六條? 經辦機構可通過資料審查、現場核查、函詢相關主管部門意見等方式，對醫療機構所申報材料和信息進行審核。對提供虛假材料的醫療機構，一經核實，取消本次申請，并在2年內不再受理。
第十七條 經辦機構負責定點確定評估工作的組織實施。評估工作可組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展。評估指標由市級經辦機構根據《醫療保障定點醫療機構評估表》，結合本地經辦管理服務需要，另行制定。
第十八條 經辦機構應根據實際情況建立評估專家庫。專家庫成員可由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員，以及經辦機構、相關行業協會代表組成。受理申請的經辦機構從專家庫中隨機抽取5-7名專家組成評估小組，組長由市級經辦機構負責人擔任。
第十九條 經辦機構按照評估的要求和定點原則，依據申報資料組織現場檢查，匯總現場檢查材料后，提交評估小組集中評估。評估小組評估時間自受理申請材料之日起不超過20個工作日，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。
第二十條 醫療機構評估內容包括但不限于：
（一）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；
（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
（四）核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；
（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
第二十一條 評估小組按照《醫療保障定點醫療機構評分標準表》（見附件2）進行打分。經評估小組綜合評估后，結合得分情況，提出擬新增醫保定點的醫療機構建議名單。??
第二十二條 經辦機構根據評估結果擬定納入定點協議管理的醫療機構名單，并向社會公示。公示期滿無異議的，列入擬簽訂服務協議的名單。對于未通過評估的醫療機構，經辦機構應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍未通過的，1年內不得再次申請。
第二十三條 擬簽訂服務協議的醫療機構在簽約前應做好以下工作：
（一）參加醫保知識培訓。醫療機構的負責人、醫保部門負責人、醫務骨干等從業人員須接受經辦機構組織開展的政策培訓，并須通過經辦機構測試，培訓內容主要包括醫保政策法規、協議管理規定、醫保業務流程、違規案例分析等。具體培訓和考核辦法由市級經辦機構制定實施。
（二）配備適應醫保結算、監管、服務等要求的信息系統和硬件設備，按要求完成醫保信息系統、監管平臺軟硬件配置和改造，醫保網絡接入等各項工作，并經經辦機構驗收合格。
簽約前準備工作應在3個月內完成，醫療機構因自身原因未在規定時間內通過驗收的，該機構本次納入醫保定點的申請無效，經辦機構不得與該機構簽訂服務協議。
第二十四條 符合服務協議簽訂條件并按時完成簽約前準備工作的醫療機構，可向經辦機構申請簽訂服務協議，納入定點協議管理。醫療機構因自身原因在符合服務協議簽訂條件后的10個工作日內未簽訂服務協議的，視作自動放棄。
第二十五條 經辦機構應向社會公布新增定點醫療機構名單，并報同級醫療保障行政部門備案。
第二十六條 經辦機構與醫療機構在定點準入、協議簽訂過程中發生的爭議，可以采取自行協商解決或要求同級醫保行政部門協調解決。仍無法解決的，可提起行政復議或行政訴訟。
第二十七條 醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點確定管理進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第二十八條 本評估細則由省醫療保障局負責解釋。
第二十九條 本評估細則自2021年? 月? 日起施行。
附件：1.《醫療保障定點醫療機構申請表》
? ? ? ? ? 2.《醫療保障定點醫療機構評估表》
附件1
___________________市醫療保障
定點醫療機構申請表
申請單位___________________
申請時間___________________
填寫說明
一、該表填寫內容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、符合申報條件并愿意承擔醫保服務的醫療機構，可在正式運營滿3個月后向所在轄區醫保經辦機構提出申請，填寫《醫療保障定點醫療機構申請表》，并提供以下材料：
1.醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件；
2.與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
3.與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
4.納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
5.按相關規定要求提供的其他材料。
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醫療機構名稱
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醫療機構
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其他名稱
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所有制形式
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法定代表人姓名
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法定代表人
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法定代表人
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身份證號碼
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聯系電話
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醫院等級
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郵政編碼
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是否分支機構
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上級醫療
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機構名稱
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經營性質
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開業時間
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單位用房性質
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單位用房租賃合同剩余有效期限
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（自有/租賃）
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建筑面積
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300米內有無其他定點醫療機構（數量）
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單位地址
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單位經辦人
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聯系電話
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醫療機構執業
? ??許可證號
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執業許可時間
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變更記錄
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（近三年）
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統一社會
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信用代碼
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執業范圍
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人員構成
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人數
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高級職稱
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中級職稱
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初級職稱
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其他
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醫師
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其中：主要執業點醫師
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護士
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醫技人員
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藥學人員
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其他人員
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合計
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穩定工作
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參加社會保險人數
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關系人數
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核定床位數
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實際開放床位數
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配備藥品種數
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其中醫保
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藥品種數
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已開展醫療服務
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其中醫保范圍內醫療服務項目數
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項目數
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50萬元以上大型醫用儀器設備數量
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50萬元以上大型醫用儀器設備名稱
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醫療機構及其法定代表人、主要負責人或實際控制人有無嚴重失信行為
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同一法人主體（投資主體）的相關定點醫藥機構，1年內有無因違規被暫停、解除或終止醫保服務協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的的記錄。
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是否已安裝醫療
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是否承諾提供醫療
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結算監控設備
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結算監控信息
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申請單位意見
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自愿承擔?????? 市醫療保障服務，申請成為醫療保障定點醫療機構，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。
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自愿按醫保部門和醫保經辦機構要求安裝實名制就醫購藥驗證、實時監控等智能監管系統，并承諾簽訂醫保服務協議后按要求提供省內異地、跨省異地聯網結算服務。
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?法定代表人簽字：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單位
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??（蓋章）
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???年? ? 月? 日
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附件2
醫療保障定點醫療機構評估表
??? 醫療機構名稱：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 地址：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 評估時間：
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? ??指標
? ? 類型
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序號
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評估項目及分值
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評分標準
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? ??自評
? ? 情況
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? ??評估
? ? 情況
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基礎指標
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1
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經營時間
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正式運營是否已達3個月，“否”即為不合格。
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2
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執業醫師
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機構是否至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師，“否”即為不合格。
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3
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醫保管理
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是否由主要負責人負責醫保工作，且配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構是否設內部醫保管理部門，并安排專職工作人員，“否”即為不合格。
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4
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制度建設
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是否具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等，“否”即為不合格。
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5
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信息系統
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是否已確定系統開發商，并已簽訂合作協議，“否”即為不合格。
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6
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基礎數據庫
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是否已設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，并按規定使用國家統一的醫保編碼，“否”即為不合格。
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7
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執業范圍
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是否以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍，“是”即為不合格。
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8
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醫藥價格政策
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基本醫療服務是否執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的，“否”即為不合格
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9
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信用制度
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機構的法定代表人、主要負責人或實際控制人是否有被列入失信人名單的，“是”即為不合格。
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10
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其他不予受理的情形
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機構是否有國家、省醫保部門規定的其他不予受理情形，“是”即為不合格。
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評估指標
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1
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建立完善的醫保管理制度（10分）
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建立包括醫保辦（醫保人員）工作制度、醫保病歷處方審核制度、醫保相關審批管理制度、醫保政策宣傳培訓制度等的醫院醫保管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一個制度，扣2分。
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2
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建立完善的財務制度（10分）
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根據會計制度的規定建立相應的會計賬目和“進、銷、存”電算化管理的明細賬目，未建立扣10分。制度執行不到位，未做到賬賬相符、賬實相符，發現一例扣1分。
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3
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建立完善的統計信息管理制度（10分）
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按要求做好醫療機構信息庫、藥品目錄庫（包括西藥、中成藥、中藥飲片）、診療項目目錄庫、診療耗材目錄庫、疾病編碼目錄庫、手術編碼目錄庫、醫保醫師信息庫等標準數據庫基礎信息的維護工作。發現未及時按要求維護的情況，1例扣2分。
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4
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建立完善的醫療質量安全核心制度（10分）
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根據首診負責制度等18項醫療質量安全核心制度要求，結合實際，建立完善本機構核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度扣10分；制度不健全，扣5分；制度執行不到位，扣5分。
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5
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配備醫保要求的硬件裝置（10分）
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配備相關醫保聯網設施設備，并與其它網絡間有安全隔離措施，與互聯網物理隔離。未按要求配備，扣10分。
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6
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建立規范的藥品、醫用材料進貨管理制度（10分）
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定點醫療機構按規定通過省藥械采購平臺采購藥品、醫用耗材，并按規定及時結算。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文號、供貨單位、數量、價格、購進日期。藥品、器械、耗材等所有經營品種購進、銷售均應納入“進、銷、存”電算化管理（包括廠家贈品），并將購、銷明細如實錄入“進、銷、存”電算化管理信息系統。未建立制度扣10分；線上采購率未達100%的，扣2分；按時結算率每降低10%，扣1分。購進記錄缺少一個字段的，扣2分；經營品質缺失一例的，扣2分；未如實錄入一例的，扣2分。
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7
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開展醫保政策宣傳（10分）
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設立宣傳欄、電子屏等向就醫的參保人員宣傳醫保政策、就醫流程等。未設立或未宣傳扣10分，宣傳方式和內容不規范的，扣5分。
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8
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保證參保人員知情同意權（5分）
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公開藥品、服務項目和材料的價格，能向參保人員提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單，未公開扣3分，公開但提供不到位酌情扣2分。
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建立自費項目參保人員知情確認制度，未建立扣3分，制度執行不到位，酌情扣2分。
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9
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設置監控設備（20分）
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在收費結算處等公共場所安裝監控設備，確保正常使用，角度正確，能清晰辨認出參保人員面部特征，并能提供不少于三個月不間斷的監控影像資料。未安裝扣20分，使用不正常或不能提供相關影像資料，扣10分。
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10
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對醫保基金影響的預測性分析（5分）
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納入定點后對醫保基金影響的預測性分析報告應客觀、正確，符合醫療機構規模、經營收入和醫保基金利用等實際情況。未提供預測性分析報告、預測性分析報告不符合實際情況的扣5分。
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基礎評估得分（總分100分）
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加分指標
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1
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經營時間（5分）
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經營時間滿3個月，每增加1個月加0.5分，最高加5分。
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2
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異地結算（5分）
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按要求提供省內異地、跨省異地聯網結算服務的，加5分。
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3
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場所布局（5分）
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與相近定點醫療機構的最小間距大于500米的加2分；大于1000米的加5分。
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4
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場所面積（10分）
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建筑面積500平方米及以上加5分；1000平方米及以上加10分。
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5
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第一執業點醫師數量（10分）
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第一執業點注冊于該醫療機構的醫師（連續在本單位參保及注冊滿三個月及以上，退休返聘除外）達到2人的加3分；每增加一名加1分，最高不超過10分。
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6
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醫保藥品備藥率（10分）
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配備國家集中招采藥品或國談藥品50種以上，每增加1種加0.1分，最高加10分。
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7
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醫保目錄診療服務占比（5分）
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已開展的醫療服務項目中，醫保目錄內服務項目所占比例達到80%以上的，加5分。
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加分總計（總分50分）
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合計評估得分
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??? 備注：基礎指標有一項不合格，評估結果即為不合格；評估指標合計得分120分以下，評估結果即為不合格。
??? 現場評估專家簽名：