局機關各處、各直屬分局，局屬各單位：
??《2023年廈門市醫療保障工作要點》已經局務會研究審定，現印發給你們，請結合實際抓好貫徹落實。
??廈門市醫療保障局
??2023年3月20日
??（此件主動公開）
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2023年廈門市醫療保障工作要點
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??2023年是全面貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，也是實施“十四五”規劃承上啟下的關鍵一年，廈門市醫療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，始終錨定習近平總書記賦予的“解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”的重大政治任務，全面貫徹落實黨的二十大精神，落實全國、全省醫保工作會議要求，堅持穩中求進工作總基調，完整、準確、全面貫徹新發展理念，認真實施“三爭”行動，持續增進醫保民生福祉。
??一、以待遇保障為核心，持續優化群眾保障質量
??（一）實施全民參保攻堅行動。積極實施全面參保計劃，深化與稅務部門協同，進一步完善業務協作流程，提升醫療保險費稅務全責征收“統模式”，聚焦新就業形態勞動者、非義務教育階段學生兒童、高校學生等重點人群，落實落細參保繳費工作。
??（二）完善多層次醫療保障體系。全面貫徹國家、省統一部署，落實好新出臺的職工、居民基本醫療保險實施細則和醫療救助辦法。啟動第七輪大病保險招投標，持續做好群眾大病醫療保障工作，進一步發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障梯次減負功能。支持公益型補充商業醫療保險“惠廈保”規范發展。貫徹落實國家、省頂層設計，做好長期護理保險制度落地前各項準備工作。加強生育保險制度保障功能，按規定落實好生育津貼支付工作，探索將靈活就業人員納入生育保險覆蓋范圍。
??（三）健全醫保籌資和待遇調整機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”，加強基金中長期精算，健全基本醫保籌資和待遇調整機制。做好職工和城鄉居民分類保障工作，健全完善職工門診共濟保障機制，統籌做好門診和住院費用保障。按照省統一部署，探索將符合條件的定點藥店納入普通門診統籌管理范圍。配合做好職工醫保基金省級統籌調劑工作。落實階段性降低職工基本醫療保險費政策。
??（四）夯實困難群眾兜底保障。健全救助對象及時精準識別機制，全面落實資助重點救助對象參保繳費政策。開展高額醫療費用支出預警監測。持續做好我市罕見病患者愛心幫扶工作，鼓勵慈善等社會力量參與救助保障，建立防范化解因病致貧預警長效機制。
??（五）落實新冠感染醫保工作。按照國家和省統一部署，繼續做好新冠患者住院費用綜合保障，落實好門急診、互聯網醫院在線診療等政策，統籌做好費用結算清算、藥品耗材供應保障等工作，切實保障群眾就醫購藥，確保應對新冠保障更加平穩有序。
??二、以完善制度為抓手，穩步推進“三醫”協同發展
??（六）深化DIP支付方式改革國家示范點建設。全面落實DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，做好切換國家醫保信息平臺后的醫藥機構費用結算和總額預算工作，積極爭取納入國家DIP培訓基地。按照省局統一部署，研究探索DIP基層病種和中醫優勢病種指導目錄，構建我市DIP病種輔助目錄庫，形成病種細化分類體系，實現支付精準化、精細化，促進形成引導患者基層就醫有效機制。完善醫療服務能力和項目點數法門診總額預算下分配機制，持續深化門診付費方式改革，探索康復病種價值付費和精神類病種、康復類病種急慢分期支付相關工作，推進醫保資金績效管理，提升醫療資源利用效率和醫保管理水平。
??（七）持續推進醫療服務價格改革試點。推動醫療服務價格改革首輪調價結果落地執行和監測，開展公立醫院價格主體責任評估考核，適時啟動新一輪定調價。因地制宜探索構建價格改革信息平臺，暢通新增醫療服務項目申請渠道，優化新項目、新技術準入流程，讓人民群眾更快享受到優質的醫藥服務。按照國家、省統一部署，持續推進口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理，引導口腔種植費用回歸合理水平。
??（八）常態化開展藥械集采工作。持續落實好國家、省際和省組織藥品耗材集中帶量采購工作，及時跟蹤醫療機構采購使用情況，督促醫療機構優先采購和使用中選藥械。繼續做好藥械貨款統一代付結算和醫保資金結余留用工作。持續推進落實我市普耗集采相關工作。貫徹落實2022年新版國家醫保藥品目錄及國家談判藥品政策。及時協調解決短缺藥品供應，做好藥品備案采購管理，更新、維護醫保編碼信息等工作。
??（九）筑牢基金監管安全防線。持續鞏固基金監管高壓態勢，扎實開展基金監管安全規范年行動，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，完善基金監管常態化工作機制，落實現場檢查全覆蓋，積極配合國家、省局開展飛行檢查。強化事前監管，持續打擊“三假”等欺詐騙保行為，聚焦檢查檢驗、康復理療等國家飛行檢查重點領域，做實日常監管、做細專項整治、做精交叉檢查。理順“監測—審核—監管”全鏈條工作流程，實施大數據動態智能監管，強化大數據篩查分析。加強部門聯合執法，健全完善行刑、行紀銜接制度，開展基金監管集中宣傳月活動。根據國家、省信用管理相關精神，進一步推進我市醫保信用管理工作。
??（十）推動運行監測分析能力提升。建立醫療保障形勢分析常態化機制，配合省監測部門，全面開展基金預算管理和績效評價，對醫保基金預算編制、執行、調整、決算、監督實施全過程管理。深化醫療保障數據監測試點，完善數據監測分析指標體系。深化醫保信息平臺運用，協助做好提高結算清單報送效率和填報質量。
??三、以服務群眾為目標，持續優化醫保公共服務
??（十一）持續優化醫保領域便民服務。持續優化“15分鐘醫保服務圈”建設，探索更多醫保經辦服務業務下放鎮（街）、村（居）辦理。持續優化醫保基層代辦子系統PC端，推動醫保基層代辦子系統移動端上線，加快推進醫保服務“網上辦”“掌上辦”，推廣醫保電子憑證、電子處方等場景應用，適時優化廈門信用就醫的醫保方案。
??（十二）深化“互聯網+醫保服務”應用。不斷優化醫保公共服務省內通辦、跨省通辦，推廣無紙化辦理、不見面辦理。探索推動手工報銷OCR智能審核系統應用，推進報銷材料電子化、清單數據化、審核智能化。持續擴大門診慢特病跨省聯網直接結算定點醫療機構覆蓋面。
??（十三）支持醫療資源優化配置。針對各級各類醫療機構功能定位，完善醫保支持舉措，健全定點醫藥機構考核機制，引導定點醫藥服務資源優化配置，助推分級診療，促進公立醫院高質量發展。完善對家庭醫生簽約對象健康管理的激勵約束機制，大力支持“互聯網+醫保”等新模式發展。
??四、以能力提升為重點，加強醫保系統自身建設
??（十四）高標準抓實黨的建設。堅持把黨的政治建設擺在首位，始終把堅定擁護“兩個確立”、堅決做到“兩個維護”作為最高政治原則和根本政治責任落到實際行動上，鑄牢對黨忠誠的政治品格。深入學習宣傳貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的二十大精神，扎實開展主題教育，不斷提高政治判斷力、政治領悟力、政治執行力。持續健全完善“黨建+文明創建”機制，深化與翔安后亭村掛鉤幫扶工作，進一步培育踐行社會主義核心價值觀，實現黨建與業務工作、精神文明、工青婦等深度融合發展。
??（十五）高要求深化自我革命。全面貫徹落實二十屆中央紀委二次全會、省紀委十一屆三次全會和市紀委十三屆三次全會精神，緊緊圍繞落實黨的二十大戰略部署及省委、市委工作要求，做實政治監督、做深日常監督、做準專項監督，進一步履行好監督保障執行、促進完善發展職責，以有力有效監督為醫保工作高質量發展提供堅強保障。落細落好意識形態工作情況形勢分析、情況通報和工作情況報告制度，壓緊壓實意識形態工作責任制，加強和鞏固意識形態陣地建設和管理。
??（十六）高質量建好干部隊伍。以政治過硬、適應新時代要求、具備領導現代化建設能力為要求，持續提升醫保系統干部政治素養和履職能力，牢固樹立選人用人正確導向，常態化培養選拔優秀年輕干部，加強干部斗爭精神和斗爭本領養成，大力弘揚敢闖敢試、敢為人先、埋頭苦干的特區精神，激勵干部深學爭優、敢為爭先、實干爭效，著力打造高素質專業化醫保干部隊伍。加強“法治醫保”建設，統籌信訪、保密、數據等安全，不斷構筑醫保安全防線。