為貫徹落實2021年省《政府工作報告》和《山西省委山西省人民政府關于深化醫療保障制度改革的意見》決策部署，按照省醫保局、省財政廳、國家稅務總局山西省稅務局《關于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（晉醫保發〔2021〕14號）要求，現就做好2021年我市城鄉居民醫療保障工作通知如下：
??一、提高居民醫保籌資標準
??（一）提高財政補助標準。2021年，全市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)人均財政補助標準提高30元，達到580元。按照中央和省市財政補助政策，具體補助標準為：
??享受西部政策的平魯區各級財政補助標準為：中央財政補助464元，省級財政補助58元，市、縣兩級財政補助各29元；其他一般縣（市、區）各級財政補助標準為：中央財政補助348元，省級財政補助116元，市、縣兩級財政補助各58元。市縣財政部門要按本通知要求足額安排財政補助資金，原則上應于8月前全部到位。
??進一步放開參加居民醫保的戶籍限制，對持居住證參加當地居民醫保的，各級財政要按當地居民相同標準給與補助。
??（二）同步提高個人繳費標準。2021年預收2022年度的個人繳費標準同步提高40元，達到每人每年320元。
??（三）同步提高大病保險籌資標準。2021年起，大病保險人均籌資標準調整為100元。
??二、健全待遇保障機制
??做好醫療保障待遇清單落地工作，樹立清單意識和科學決策意識，嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準。加強基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障制度銜接，充分發揮綜合保障功能。進一步鞏固穩定住院待遇保障水平，政策范圍內基金支付比例穩定在75%左右。全面落實城鄉居民普通門診統籌政策和門診慢性病病種及準入標準，并做好待遇銜接。全面實施高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案，深化“兩病”門診用藥保障機制。
??鞏固大病保險保障水平和救助制度。大病保險繼續對特困人員（含孤兒和事實無人撫養兒童，下同）、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付。完善全市統一規范的醫療救助制度，分類資助特困人員、低保對象和返貧致貧人口等困難群眾參加居民醫保，根據實際合理確定救助待遇標準，夯實醫療救助托底保障功能。
??進一步規范待遇享受等待期(以下簡稱“等待期”），對居民醫保在集中參保期內參保的、在職工醫保中斷繳費3個月內參加居民醫保的，以及新生兒、農村低收入人口等特殊群體，不設等待期。其他補繳人員，斷繳1年以內的，等待期3個月；斷繳1年以上的，等待期6個月。個人需全額補繳當年度個人繳費部分及各級財政補助資金。
??三、鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略
??進一步鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果,按照市委、市政府的統一部署,優化調整醫療保障幫扶政策,逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。完善三重制度綜合保障政策,分類落實好脫貧人口各類醫療保障待遇，過渡期內持續抓好過度保障治理,清理存量過度保障政策。
??建立防范化解因病返貧致貧長效機制，做好高額費用負擔患者因病返貧致貧風險監測，及時將符合條件的人員納入醫療救助范圍，依申請落實醫療救助政策。要統籌完善托底保障措施，完善門診慢性病、特殊疾病救助保障制度，對規范轉診且在省域內就醫的救助對象經三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，探索給予傾斜救助。
??四、加強醫保支付管理
??貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》以及《山西省醫療保障定點醫藥機構準入細則（試行）》相關規定，進一步簡化、優化醫藥機構醫保定點準入工作，及時將符合條件的醫藥機構納入醫保定點范圍。學習推廣三明醫改經驗,著力推進醫保支付方式改革，推動DIP付費實現實際付費，并完善改進調整長效機制。完善與門診共濟保障相適應的付費機制。加強醫保目錄管理,嚴格落實《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》,嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》,貫徹落實《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號)和我省實施意見,健全談判藥品落地監測機制,完善基本醫保醫用耗材和醫療服務項目管理。
??五、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理
??全面貫徹落實《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》(國辦發〔2021〕2號)和《山西省人民政府辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展和醫用耗材分類集中采購的實施意見》(晉政辦發〔2021〕45號),做好國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購中選結果的落地實施工作,積極組織開展市級藥品耗材集中帶量采購工作,同步落實醫保基金預付、支付標準協同、結余留用等配套政策措施,做好采購協議期滿后的接續工作,推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展,積極探索推進醫用耗材分類集中采購,完善帶量采購中標同類藥品醫保報銷限價覆蓋范圍，引導藥品耗材價格回歸合理水平,有效減輕群眾醫藥費用負擔。
??不斷完善醫療服務項目價格審核機制，加快審核新增醫療服務項目價格。積極開展公立醫院醫療服務項目價格評估，根據評估結果開展醫療服務價格動態調整，持續優化醫療服務價格結構。
??六、加強基金監督管理
??開展《醫療保障基金使用監督管理條例》宣傳培訓,完善醫療保障基金使用監管制度,推進基金監管制度體系改革。持續開展全覆蓋監督檢查和對定點醫藥機構的抽查復查,聚焦“假病人、假病情、假票據”欺詐騙保問題和嚴重違法違規行為,實施重點整治,推進專項行動和日常監管向縱深發展。健全完善舉報獎勵機制，加大媒體曝光力度,營造維護基金安全的良好氛圍。加強基金運行預警分析和監管,確保基金收支平衡。
??夯實市級統籌基礎，在貫徹落實全省統一執行城鄉居民普通門診統籌、門診慢性病病種及準入標準的基礎上，完善職工門診共濟保障機制，逐步統一職工普通門診統籌和職工大額疾病政策。逐步推進醫療救助管理層次與基本醫保統籌層次相協調。
??結合新冠肺炎疫情影響,加強基金收支運行分析,開展基金使用績效評價,完善收支預算管理,健全風險預警、評估、化解機制及預案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫療支出水平增長等因素，開展基金支出預測分析。
??七、加強醫保公共管理服務
??繼續做好新冠肺炎患者醫療費用結算和跨省就醫醫保費用全國清算工作,及時結算新冠疫苗及接種費用。全面落實《朔州市醫療保障經辦政務服務事項清單》,推動醫保公共服務標準化規范化建設。推進醫保經辦標準化窗口和服務示范點建設。增強基層醫療保障公共服務能力,推進醫療保障公共服務納入縣鄉村公共服務一體化建設,適當探索政府購買服務等方式,加強醫療保障經辦力量。規范商業保險機構承辦大病保險的管理服務。推進醫保經辦管理服務與網上政務服務平臺等有效銜接,堅持傳統服務方式與智能服務方式創新并行,提高線上服務適老化水平,優化線下服務模式,保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理業務。
??適應平臺經濟、共享經濟等新經濟、新業態發展,完善新就業形態從業人員參保繳費方式。推動公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、稅務、教育、殘聯、鄉村振興等部門的數據共享交換機制,加強人員信息比對和共享,防止“漏報”、跟進“斷保”、核實“停保”,實現參保信息動態更新。協同稅務部門優化社會保險費征收系統,防止同一參保人在同一時間段內重復繳納醫保費。強化全面參保計劃中縣（市、區）黨委、政府責任,壓實鄉(鎮、街道)級人民政府參保征繳責任,增強全民參保意識,確保應保盡保。堅持線上與線下結合,推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。加快推進高頻醫保服務事項跨省通辦。
??優化異地就醫結算系統，逐步將有條件的醫保定點醫療機構納入異地就醫結算系統，在加快完善異地就醫結算制度的同時，探索建立跨區域醫保管理協作機制。按照全省統一要求，醫療保障信息平臺要完全融入全國統一的醫療保障信息平臺,優化完善運維服務管理體系、安全管理體系、制度規范以及平臺功能。加強醫保數據安全管理和信息共享,加快醫保信息業務標準編碼落地應用。
??八、做好組織實施
??要高度重視城鄉居民醫療保障工作,切實加強組織保障,壓實工作責任,確保各項政策措施落地見效。要強化服務意識,優化服務方式,更好為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫療保障服務。要進一步加大政策宣傳力度,普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念,增強群眾參保繳費意識,合理引導社會預期。各級醫療保障、財政和稅務部門要加強統籌協調,建立健全部門信息溝通和工作協同機制,做好基金運行評估和風險監測,制定工作預案,遇到重大情況要及時按要求報告。