??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）相關要求，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構醫(yī)療保障稽核工作，國家醫(yī)療保障局研究起草了《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：
??? 一、將意見發(fā)送至電子郵箱：ybzxjhnkc@nhsa.gov.cn，郵件主題請注明“醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法意見反饋”。
??? 二、信函寄至：北京市西城區(qū)月壇北小街2號國家醫(yī)療保障局醫(yī)保中心稽核內控處（郵編100830），請在信封上注明“醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法意見反饋”字樣。
??? 意見反饋截止時間為2021年10月6日。
??? 附件：醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）
國家醫(yī)療保障局
2021年9月6日
醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法
（征求意見稿）
第一章? ?總? 則
第一條? ?為落實醫(yī)療保障服務協(xié)議管理、稽查審核責任，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為和醫(yī)療保障稽核工作，確保醫(yī)保基金安全運行，提高基金使用效率，維護參保人員的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革指導意見》等國家有關規(guī)定，制定本辦法。
第二條? ?本辦法所稱醫(yī)療保障稽核是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依法依規(guī)對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構”）履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實施的檢查。
第三條? ?醫(yī)療保障稽核工作堅持以事實為依據(jù)，以法律為準繩，以協(xié)議約定為框架，以規(guī)范為目的，遵循依法依規(guī)、公平公正、廉潔高效的原則。
第四條? ?醫(yī)療保障稽核工作由縣級以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）具體實施。
省級經(jīng)辦機構對市、縣級經(jīng)辦機構稽核工作進行指導。各級經(jīng)辦機構之間應當加強聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，同一時期對同一被稽核對象實施核查應當聯(lián)合進行，避免重復、多頭檢查。
第五條? ?經(jīng)辦機構應當加強與行政監(jiān)管工作的有效銜接，完善經(jīng)辦稽核的檢查規(guī)程，細化實施程序和業(yè)務細則，強化結果運用等，規(guī)范協(xié)議監(jiān)督管理工作，并接受醫(yī)療保障行政部門的指導和監(jiān)督。
第六條? ?經(jīng)辦機構應當加強醫(yī)療保障稽核能力建設，配備工作人員，根據(jù)工作需要聘請相關機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；有條件的省、市、縣醫(yī)療保障部門可以設立獨立的醫(yī)療保障稽核機構，承擔醫(yī)療保障稽核工作。
醫(yī)療保障部門應當提高信息化應用水平，逐步完善具有智能審核、稽核監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計匯總、疑點跟蹤等功能的信息系統(tǒng)。充分利用智能化信息技術采集稽核信息，配備開展稽核工作的必需設備、車輛，包括但不限于生物識別等智能工具、攝像攝影、錄音器材、記錄儀等設備。
第二章? ?稽核職責
第七條? ?醫(yī)療保障部門應當加強醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章、醫(yī)保協(xié)議及有關政策的宣傳引導，督促定點醫(yī)藥機構及其工作人員依協(xié)議提供規(guī)范服務，確保參保人員享受合法待遇。
第八條? ?經(jīng)辦機構充分利用醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，做好事前提醒、事中預警、事后監(jiān)管，將定點醫(yī)藥機構及其工作人員提供的醫(yī)藥服務行為和參保人員（含在本地就醫(yī)的異地參保人員）就醫(yī)購藥信息等納入稽核范圍。
第九條? ?經(jīng)辦機構實施醫(yī)療保障稽核，可以采取下列措施并履行相應職責：
（一）通過定點醫(yī)藥機構獲得醫(yī)保費用稽核所需要的信息數(shù)據(jù)資料，包括但不限于醫(yī)療保障基金結算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進、銷、存”數(shù)據(jù)等；
（二）對被稽核對象落實醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)保基金、享受醫(yī)保待遇等情況進行調查、詢問；采取記錄、復制、拍照、錄音、錄像等方式收集稽核有關情況和資料；
（三）依據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定，對協(xié)議履行情況進行稽核。定點醫(yī)藥機構申報費用有不符合醫(yī)保支付政策規(guī)定及違反醫(yī)保協(xié)議的，經(jīng)核查屬實，依據(jù)協(xié)議給予相應處理；
（四）督促定點醫(yī)藥機構在規(guī)定的期限內落實整改檢查意見，并確認整改結果。
第十條? ?經(jīng)辦機構對下列內容實施醫(yī)療保障稽核：
（一）定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議、落實醫(yī)療保障政策情況，包括就醫(yī)和購藥管理、醫(yī)療服務、價格管理、支付范圍、支付標準、支付方式、費用結算等規(guī)定的執(zhí)行情況；
（二）定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結算有關的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、會計憑證、財務賬目等；
（三）定點醫(yī)藥機構向經(jīng)辦機構申請支付的醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材等費用情況；
（四）參保人員享受醫(yī)保待遇情況及遵守醫(yī)療保障政策規(guī)定情況；
（五）定點醫(yī)藥機構及其工作人員履行醫(yī)保協(xié)議的其他情況，相關單位和個人使用醫(yī)療保障基金的其他情況;
（六）醫(yī)療保障行政部門委托實施監(jiān)督檢查的其他事項。
第十一條? ?醫(yī)療保障稽核人員應當具備以下條件：
（一）取得開展醫(yī)療保障稽核工作的相關證件；
（二）熟悉醫(yī)療保障業(yè)務及相關法律、法規(guī)和政策，具備開展稽核工作的相應能力；
（三）堅持原則，作風正派，公正廉潔。
第十二條? ?醫(yī)療保障稽核人員開展工作時應遵守下列規(guī)定：
（一）不得妨礙被稽核對象正常的工作秩序；
（二）不得泄露被稽核對象的商業(yè)秘密和個人信息，不得將工作中獲取、知悉的被稽核對象相關資料或者信息用于醫(yī)療保障以外的其他目的；
（三）不得泄露舉報人的相關信息；
（四）不得參與被稽核對象安排的任何有礙公平公正開展稽核工作的活動。
第十三條? ?稽核人員有下列情形之一的，應當自行回避，回避情形應如實記錄：
（一）稽核人員與被稽核對象法定代表人、主要負責人、實際控制人有親屬關系或者經(jīng)濟利益關系的;
（二）稽核人員與被稽核對象有其他利害關系，可能影響稽核工作公正實施的。
被稽核對象有權以書面或口頭形式申請有前款規(guī)定情形之一的人員回避。
稽核人員的回避，由其所在經(jīng)辦機構的負責人決定；經(jīng)辦機構負責人的回避，由同級醫(yī)療保障行政部門決定。對稽核人員的回避作出決定前，稽核人員不得停止實施稽核。
第三章? ?稽核類型及方式
第十四條? ?醫(yī)療保障稽核類型主要包括：
（一）日常稽核。經(jīng)辦機構應當制定日常稽核工作計劃，根據(jù)工作計劃實施日常稽核。主要包括：對定點醫(yī)藥機構協(xié)議履行及落實醫(yī)療保障政策情況日常巡查；對定點醫(yī)藥機構申報費用審核后發(fā)現(xiàn)的問題、通過智能審核等發(fā)現(xiàn)的疑點問題、對異地經(jīng)辦機構委托協(xié)查的稽核事項等開展日常稽核。
（二）專項稽核。根據(jù)醫(yī)療保障行政部門制定的年度專項工作計劃，經(jīng)辦機構可依職責對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構開展專項稽核。
（三）重點稽核。經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)療保障基金風險評估、數(shù)據(jù)分析、業(yè)務運行中的突出問題或突發(fā)事件等情況以及醫(yī)療保障行政部門交辦轉辦的投訴舉報線索，實施重點事項稽核。
第十五條? ?醫(yī)療保障稽核方式主要包括：
（一）網(wǎng)絡方式：經(jīng)辦機構從醫(yī)療保障結算、支付、智能審核等醫(yī)療保障信息系統(tǒng)獲取并實時監(jiān)控分析稽核數(shù)據(jù)信息。
（二）實地方式：到定點醫(yī)藥機構及相關現(xiàn)場進行實地稽核。
（三）書面方式：要求被稽核對象提供執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議、與醫(yī)療保障基金結算有關的病歷、處方、臺賬、“進、銷、存”數(shù)據(jù)等相關書面材料。
（四）問詢方式：通過與被稽核對象及相關人員當面問詢了解情況，查明事實，形成問詢記錄，固定證據(jù)。
第十六條? ?網(wǎng)絡稽核。經(jīng)辦機構采用網(wǎng)絡方式對定點醫(yī)藥機構實施稽核時，聚焦各類違約行為并進行及時處理。主要步驟如下：
（一）疑點形成及發(fā)送。根據(jù)政策規(guī)定，結合支付方式改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄調整、醫(yī)藥服務違約行為變化，動態(tài)調整分析規(guī)則，醫(yī)療保障智能審核生成疑點問題信息，經(jīng)人工復核后，可根據(jù)稽核需要定期或不定期向定點醫(yī)藥機構發(fā)送疑點數(shù)據(jù)。
（二）疑點核實反饋。定點醫(yī)藥機構按要求對疑點數(shù)據(jù)進行核實，作出解釋和說明、提供證據(jù)材料，并及時反饋。
（三）形成稽核結論。稽核人員對定點醫(yī)藥機構反饋意見及佐證材料進行充分論證分析，形成稽核結論。經(jīng)核實，疑點問題屬實的，確認為問題；疑點問題不屬實的，消除疑點問題。
（四）稽核結論送達及處理。通過網(wǎng)絡或書面等方式發(fā)送稽核結論。疑點問題屬實的，制作稽核結果告知書，按照協(xié)議規(guī)定對被稽核對象進行處理。
稽核人員對被稽核對象提供反饋意見及佐證材料進行核實論證時，需要進行實地稽核或書面稽核的，可轉為實地稽核或書面稽核流程。
第十七條? ?實地稽核。采用實地稽核方式對定點醫(yī)藥機構、相關單位及人員實施稽核時，經(jīng)辦機構通過查閱和調取材料、巡查現(xiàn)場、詢問相關人員等方法進行調查取證，作為形成稽核結論的依據(jù)。對個人，可以采取生物識別等智能設備采集稽核信息或證據(jù)。
稽核人員現(xiàn)場查閱、復制被稽核對象醫(yī)療保障基金結算相關資料（財務賬目、人員支出、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等）時，被稽核對象應當予以配合，并如實提供相關資料和信息。
對被稽核對象的有關資料進行復制時，被稽核對象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）應當在確認復制資料與原件無誤后，在復制資料上注明出處、頁數(shù)、復制時間以及“經(jīng)核對本件與原件一致”字樣，并簽名或蓋章。
定點醫(yī)藥機構不具備現(xiàn)場查閱、復制電子及紙質病歷等工作條件的，稽核人員可以調審相關資料，并填寫醫(yī)療保障稽核調審單，經(jīng)雙方清點、核對后，由稽核人員和被稽核對象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在醫(yī)療保障稽核調審單上簽名或蓋章。
第十八條? ?書面稽核。經(jīng)辦機構根據(jù)稽核需要，要求定點醫(yī)療機構報送藥品、醫(yī)用耗材的采購價格和“進、銷、存”數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務項目開展情況及財務信息等；要求定點零售藥店報送經(jīng)營藥品的“進、銷、存”數(shù)據(jù)及財務信息等。定點醫(yī)藥機構應對提供材料的真實性和完整性負責。
第十九條? ?問詢稽核。稽核人員問詢被稽核對象時，應當制作問詢筆錄，被問詢人、記錄人和稽核人員應在問詢筆錄上簽名或蓋章確認。拒不簽名或蓋章的，稽核人員應注明情況。
第二十條? ?實施稽核時，經(jīng)辦機構根據(jù)實際稽核需要，報請醫(yī)療保障行政部門及時將有關數(shù)據(jù)與公安、人社、民政、衛(wèi)健、稅務、司法等部門相關業(yè)務信息系統(tǒng)進行共享，實行大數(shù)據(jù)分析比對。
為達到最優(yōu)的稽核效果，經(jīng)辦機構可將兩種或多種稽核方式聯(lián)合采用、聯(lián)合實施。
第四章? ?稽核實施
第二十一條? ?經(jīng)辦機構根據(jù)稽核計劃、費用審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、網(wǎng)絡監(jiān)測、醫(yī)療保障行政部門交辦轉辦或聯(lián)合行政部門開展稽核的需要，以及異地經(jīng)辦機構委托協(xié)查的稽核事項，確定稽核對象和稽核內容。
第二十二條? ?實施實地、書面、問詢等方式稽核前，應當提前向被稽核對象制發(fā)醫(yī)療保障稽核通知書，寫明稽核的有關內容、時間安排、需要準備的資料和有關要求事項。
如遇投訴舉報、緊急情況或因業(yè)務需要等特殊情況，可在實施稽核時向被稽核對象送達醫(yī)療保障稽核通知書。
第二十三條? ?醫(yī)療保障稽核實施時，稽核人員應不少于2人，向被稽核對象表明身份并出示醫(yī)療保障稽核檢查相關證件。
被稽核對象應當積極配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙稽核或者謊報、瞞報。
第二十四條? ?通過實地、書面、問詢方式稽核時，稽核人員應當制作醫(yī)療保障檢查記錄，將稽核內容和重要事項予以記錄和摘錄，并由被稽核對象簽名或蓋章確認。拒不簽名或蓋章的，稽核人員應注明情況。需留存現(xiàn)場證據(jù)的，稽核人員應進行照相、錄音或錄像。
通過網(wǎng)絡稽核時，稽核人員應保留監(jiān)控審核規(guī)則、疑點信息、反饋情況、核實論證、問題確認與排除、問題處置等環(huán)節(jié)信息作為檢查記錄。需生成制式文書的，按照實地稽核文書格式編制。
第二十五條? ?需要異地調查取證的，可發(fā)書面函或通過全國異地就醫(yī)結算平臺網(wǎng)絡委托相關經(jīng)辦機構協(xié)助調查取證；必要時，可以派人直接調查取證或者參與就醫(yī)地經(jīng)辦機構的調查取證。
第二十六條? ?調查取證結束后，應當將稽核信息、證據(jù)、資料等匯總分析并依據(jù)有關規(guī)定及協(xié)議約定條款形成稽核結論。
第二十七條? ?經(jīng)辦機構稽核發(fā)現(xiàn)問題的，應當向被稽核對象發(fā)送醫(yī)療保障稽核情況告知書；被稽核對象如有異議，有權在5個工作日內書面或口頭進行陳述申辯，并提供有關資料；被稽核對象口頭陳述申辯的，稽核人員應當制作筆錄，由當事人簽名或蓋章。
第二十八條? ?被稽核對象提出陳述申辯的，經(jīng)辦機構應進行復核，必要時組織合議。
組織合議時，可邀請相關醫(yī)療、醫(yī)保、財務、法律等專家，經(jīng)討論后形成合議結論，并制作醫(yī)療保障稽核合議記錄。
第二十九條? ?經(jīng)辦機構應在稽核結束后形成醫(yī)療保障稽核意見書，并于7個工作日內送達被稽核對象。
第三十條? ?被稽核對象對稽核處理意見仍存在異議的，可以請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第三十一條? ?在稽核過程中，對可能涉及行政處罰、司法處理或需要其他專案處理的，經(jīng)辦機構應當依法報請同級醫(yī)療保障行政部門處理。需要醫(yī)療保障行政部門提前介入的，要報請聯(lián)合調查。
第五章? ?結果處理及運用
第三十二條? ?經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在違反協(xié)議約定情形的，應當督促定點醫(yī)藥機構根據(jù)稽核結果進行改正，按協(xié)議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談定點醫(yī)藥機構法定代表人、主要負責人或實際控制人;
（二）暫停或不予撥付費用;
（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用;
（四）要求定點醫(yī)藥機構按照協(xié)議約定支付違約金;
（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務;
（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機構應及時報請醫(yī)療保障行政部門進一步處理。
第三十三條? ?經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)參保人員有下列情形之一的，應督促其改正；涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機構應及時報請醫(yī)療保障行政部門進一步處理，并視情節(jié)輕重，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；
（二）重復享受醫(yī)療保障待遇的；
（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實，利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的。
第三十四條? ?經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)參保人員喪失享受待遇的資格與條件后，本人或他人繼續(xù)享受待遇或以其他形式騙取醫(yī)療保障基金的，經(jīng)辦機構應當立即停止待遇支付并督促退還；拒不退還的，移交醫(yī)療保障行政部門依法處理。
第三十五條? ?經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)以下情形之一的，應當在規(guī)定的時限內將線索和證據(jù)移交醫(yī)療保障行政部門，并配合醫(yī)療保障行政部門進一步核查。
（一）以騙取醫(yī)療保障基金為目的，且造成基金損失等違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的；
（二）被稽核對象對稽核發(fā)現(xiàn)問題拒不改正或不接受處理的；
（三）醫(yī)療保障行政部門明確要求移交的；
（四）其他超出經(jīng)辦機構稽核管理權限的。
在調查期間，經(jīng)辦機構可以暫停相關定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障基金結算或參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算；經(jīng)調查不存在騙取醫(yī)療保障基金情形的，調查結束后按規(guī)定結算。
第三十六條? ?被稽核對象拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障稽核檢查工作以及出現(xiàn)其他嚴重違約行為的，涉及定點醫(yī)藥機構的，可以解除與定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協(xié)議；涉及定點醫(yī)藥機構部分人員或科室的，終止該部分人員或科室醫(yī)保結算；涉及參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算。以上情況均需報同級醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。
第三十七條? ?經(jīng)辦機構根據(jù)協(xié)議約定報同級醫(yī)療保障行政部門同意后作出中止或者終止醫(yī)保結算、中止或者解除醫(yī)保協(xié)議等處理。
第三十八條? ?稽核結果計入定點醫(yī)藥機構年度考核，與定點醫(yī)藥機構質量保證金返還、預付金撥付、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保定點退出機制等相掛鉤。
第三十九條? ?醫(yī)療保障部門應定期分析稽核情況并掌握醫(yī)療費用和醫(yī)療行為發(fā)展動態(tài)，結合醫(yī)療保障待遇和支付政策的調整，不斷完善藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能審核規(guī)則，提升費用監(jiān)控能力。
第四十條? ?醫(yī)療保障稽核資料應當按照有關法律法規(guī)和檔案管理規(guī)定歸檔存儲。
第四十一條? ?經(jīng)辦機構應當匯總稽核情況并報告醫(yī)療保障行政部門，可以通過網(wǎng)站等渠道通報典型案例，接受社會監(jiān)督。
第六章? ?附? 則
第四十二條? ?稽核人員在稽核工作中濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條? ?對大病保險、生育保險、醫(yī)療救助定點服務機構醫(yī)療服務行為的稽核工作，適用本辦法。長期護理保險制度試點階段稽核工作，參照本辦法執(zhí)行。
第四十四條? ?本辦法所指經(jīng)辦機構是指承擔醫(yī)療保障稽核職能的機構，包含醫(yī)療保障部門的經(jīng)辦機構和單獨設立的醫(yī)療保障稽核機構。
第四十五條? ?本辦法由國家醫(yī)療保障局負責解釋。
第四十六條? ?本辦法自? 年? 月? 日起施行。