為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）相關要求，規范我市醫療保障行政執法程序，我局研究起草了《重慶市醫療保障行政執法程序規定（征求意見稿）》，現面向社會公開征求意見。公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：
一、將意見發送至電子郵箱：840674007@qq.com，郵件主題請注明“重慶市醫療保障行政執法程序規定意見反饋”。
二、信函寄至：重慶市渝北區黃山大道中段5號水星科技大廈B4區重慶市醫療保障局基金監管處（郵編401120），請在信封上注明“重慶市醫療保障基金監管行政執法規范意見反饋”字樣。
意見反饋截止時間為2021年11月24日。
附件：重慶市醫療保障行政執法程序規定（征求意見稿）
重慶市醫療保障局
2021年11月17日
重慶市醫療保障行政執法程序規定（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為規范我市醫療保障行政執法程序，確保市、區縣（自治縣）醫療保障行政部門依法實施行政執法，維護醫療保障基金安全，保護公民、法人和其他組織的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強制法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》《重慶市醫療保障基金監督管理辦法》等法律法規，結合本市實際，制定本規范。
第二條 市、區縣（自治縣）醫療保障行政部門對醫療保障經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱“定點醫藥機構”）、相關單位及個人等開展行政執法活動，適用本規范。
第三條 醫療保障行政執法應當遵循合法合理、程序正當、高效便民、誠實守信和權責統一的原則。全面落實醫療保障行政執法公示制度、行政執法全過程記錄制度、重大行政執法決定法制審核制度，嚴格規范公正文明執法。
第四條 市、區縣（自治縣）醫療保障行政部門應當加強行政執法能力建設、建立健全行政執法責任制度，加強對行政執法行為的規范，并自覺接受社會監督。
第五條 市醫療保障行政部門對區縣（自治縣）醫療保障行政部門開展的行政執法、醫療保障行政部門法制工作機構對本部門開展的行政執法，均應當加強監督。
第六條 醫療保障行政部門及參與案件辦理的有關單位和人員對調查或者檢查過程中知悉的國家秘密、商業秘密和個人隱私應當依法保密。不得將調查或者檢查過程中獲取、知悉的被調查或者被檢查對象的資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。
第二章 行政執法監督檢查
第七條市、區縣（自治縣）醫療保障行政部門應當制定行政執法檢查工作計劃，加強醫療保障基金監督管理。對上級交辦事項、其他部門移送、投訴舉報、輿情分析等情形，按規定開展行政執法監督檢查。
第八條 市醫療保障行政部門負責對市醫療保障經辦機構簽訂服務協議的定點醫藥機構開展醫療保障行政執法工作。
區縣（自治縣）醫療保障行政部門負責本行政區域內醫療保障行政執法工作。
第九條 區縣（自治縣）醫療保障行政部門因管轄權發生爭議的，應當自發生爭議之日起七個工作日內協商解決；協商不成的，報請市醫療保障行政部門指定管轄；市醫療保障行政部門應當自收到申請十個工作日內明確管轄部門區縣。
市醫療保障行政部門根據工作需要，可以直接調查、處理區縣（自治縣）醫療保障行政部門管轄的案件，也可以將本級或者其他區縣管轄的案件指定給區縣（自治縣）醫療保障行政部門辦理。
第十條 行政執法應當由具有醫療保障行政執法資格的執法人員實施，執法人員不得少于兩人。
市、區縣（自治縣）醫療保障行政部門應當按照我市相關規定加強對行政執法人員資格的管理。
第十一條 醫療保障行政部門開展行政執法監督檢查，按照我市行政執法“雙隨機、一公開”相關規定，由行政執法承辦機構填寫《行政監督檢查審批表》，載明被檢查對象基本信息、線索來源、實施部門及人員、檢查依據、內容、方式、時間等信息，經本級醫療保障行政部門負責人批準后實施。
第十二條 醫療保障行政部門應當按照法定方式實施監督檢查。開展現場執法檢查時應當事先制作《現場檢查通知書》，載明檢查依據、檢查時間安排、檢查事項、檢查人員名單、需要被檢查人配合和協助的事項、并告知申請回避的權利等內容。
行政執法人員到達檢查現場應按規定表明身份，向被檢查對象送達《現場檢查通知書》。
第十三條 醫療保障行政執法人員在檢查過程中，必要時應查看被檢查對象的醫療機構執業許可證或營業執照原件。
被檢查對象法定代表人（或主要負責人、實際控制人）無法到場或因其他客觀原因無法履行相關職責時，可委托他人代為履行職責配合檢查。醫療保障行政執法人員應指導被檢查機構出具《授權委托書》，查看營業執照、法定代表人（或主要負責人、實際控制人）和被委托人身份證件，并保留復印件。
第十四條 醫療保障行政執法人員與被檢查對象及相關當事人有直接利害關系或者有其他關系可能影響公正執法的，應當回避。
被檢查對象及相關當事人認為醫療保障行政執法人員與檢查事項有直接利害關系或者有其他關系可能影響公正執法的，有權申請回避。
醫療保障行政執法人員需要回避的，醫療保障行政部門應當依法審查。醫療保障行政部門主要負責人的回避，由醫療保障行政部門負責人集體討論決定；醫療保障行政部門其他負責人的回避，由醫療保障行政部門主要負責人決定；其他有關人員的回避，由醫療保障行政部門負責人決定。決定作出前，不停止調查。
第十五條 醫療保障行政部門在開展現場執法檢查時，應當對現場檢查過程制作《檢查筆錄》，載明被檢查對象的基本信息、現場執法時間和地點，并按檢查時間順序客觀、詳盡的記錄檢查情況。
第十六條 現場檢查實施完畢后，行政執法人員應當制作《現場檢查匯總表》，載明檢查的內容、過程以及被檢查對象對相關事項的解釋說明等信息，經集體討論后按下列方式處理：
（一）對需要進行行政處理（處罰）的違法行為應當立案查處；
（二）對不需要進行行政處理（處罰），根據醫?；鸨O督管理需要進一步完善的，可使用《行政建議書》提出建議；
（三）對不屬于本部門管轄或者涉嫌犯罪的，應使用《案件移送函》或《涉嫌犯罪案件移送函》將案件線索移送至有管轄權的機關。
第三章 行政處理（處罰）
第十七條 行政處理（處罰）分為立案、調查取證、事先告知、決定、送達執行、結案六個階段。
第十八條 醫療保障行政部門對下列情形獲取的線索，應當進行核查：
（一）上級機構交辦；
（二）司法機關或其他行政執法部門移送；
（三）收到投訴舉報、輿情分析；
（四）其他需要核查的相關線索。
第十九條 核查和主動檢查的結果符合下列標準的，應當及時立案：
（一）有明確的違法嫌疑人；
（二）涉嫌違反醫療保障監督管理法律、法規、規章規定，應當給予行政處罰的行為；
（三）屬于本部門管轄。
第二十條 醫療保障行政部門應當自發現線索或者收到材料之日起十五個工作日內予以核查，并決定是否立案；特殊情況下，經醫療保障行政部門主要負責人批準后，可以延長十五個工作日。立案決定應當制作《立案通知書》，送達立案對象。
第二十一條 下列情形，醫療保障行政部門在作出是否立案決定后，應當在5個工作日內書面告知：
（一）舉報投訴人有明確要求的；
（二）紀檢監察、公安、審計部門移交線索的；
（三）上級醫療保障行政部門交辦的重大違法線索或經核查發現涉嫌重大違法違規情形的。
依法不予立案的，應當說明理由。
第二十二條 對定點醫藥機構、參保單位、參加藥品采購投標的投標人作出立案決定的，應當加強與衛生健康、市場監管、藥品監督等相關行政主管部門的信息互通，防止當事人惡意注銷。
對定點醫藥機構作出立案決定的，通知簽定醫療保障服務協議的醫療保障經辦機構，加強費用結算審核。
第二十三條 對于已立案的案件，未經審批程序，不可撤銷案件。
第二十四條 醫療保障行政部門發現公民、法人或者其他組織有依法應當給予行政處罰的行為的，必須全面、客觀、公正開展調查，收集有關證據；必要時，依照法律、法規的規定，可以進行現場檢查。
第二十五條 醫療保障行政部門可以對被檢查對象或相關人員進行調查詢問，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供證明材料。開展調查詢問時，應當由2名行政執法人員按下列規定進行：
（一）調查詢問應當個別進行，同一執法人員不得同時對兩人或以上的被詢問人員進行調查詢問；詢問人員可根據實際情況進行音像記錄，并告知被詢問人；
（二）調查詢問可在現場進行，也可通知相關人員前往指定地點進行，調查詢問期間執法人員應當文明執法，避免與被詢問人發生沖突，尊重和保護當事人合法權益；
（三）調查詢問應當制作《詢問筆錄》，如實記載詢問人和被詢問人的基本情況、問題以及回答、音像記錄情況等內容，并交被詢問人核對，對閱讀有困難的，應當向其宣讀。如有差錯、遺漏，執法人員可更正或者補充，涂改部分應當由被詢問人簽名、蓋章或者以其他方式確認?！对儐柟P錄》經核對無誤后，由被詢問人逐頁簽名、蓋章或者以其他方式確認。詢問人、記錄人應當在筆錄上簽名，如有其他現場見證人應一并簽名。
第二十六條 詢問未成年人，應當通知其父母或者其他監護人到場，其父母或者其他監護人不能到場的，也可以通知未成年人的其他成年親屬，所在學校、單位、居住地基層組織或者未成年人保護組織的代表到場，并將有關情況記錄在案。確實無法通知或者通知后未到場的，應當在詢問筆錄中注明。
第二十七條 詢問聾啞人，應當有通曉手語的人提供幫助，并在詢問筆錄中注明被詢問人的聾啞情況以及翻譯人員的姓名、住址、工作單位和聯系方式。
第二十八條 對不通曉當地通用的語言文字的被詢問人，應當為其配備翻譯人員，并在詢問筆錄中注明翻譯人員的姓名、住址、工作單位和聯系方式。
第二十九條 醫療保障執法人員應當依法收集證據，在調取證據材料時應當使用《調取證據材料通知書》，并制作《證據清單》。調取證據為視聽資料、電子數據的，應當制作《電子數據調取制作登記表》。
第三十條 醫療保障執法人員依法采取先行登記保存（證物）、封存等行政強制措施應當場清點，開具《先行登記保存證物/處理清單》由當事人和辦案人員簽名或者蓋章。清單交當事人一份，并當場交付《先行登記保存/封存決定書》。
對于先行登記保存的證據材料，應當在七個工作日內及時作出處理決定，制作《先行登記保存證物處理決定書》并附《先行登記保存證物/處理清單》。
第三十一條 醫療保障行政部門對于需要鑒定、檢驗的專門事項，可以委托有資質的機構進行鑒定，在委托時應使用《鑒定委托書》。需要當事人配合鑒定、檢驗的，應當使用《鑒定通知書》來通知當事人，鑒定、檢驗結論應當使用《鑒定結論告知書》告知當事人。
第三十二條 醫療保障行政部門在執法過程中需其他行政部門協助調查的應當出具《協助調查函》，并將相關資料及時送交有關部門。
第三十三條 醫療保障行政部門依法中止調查的，經行政部門負責人審批后，應向當事人送達《中止調查通知書》，當中止調查的原因消除后，應向當事人送達《恢復調查通知書》立即恢復案件調查。
第三十四條 醫療保障行政部門依法終止調查的，經審批作出《案件終止決定書》，執法人員應當按執法案卷有關要求做好歸檔,并告知相關當事人或有關部門。
第三十五條 醫療保障行政執法人員調查取證終結后，提出處理建議，由醫療保障行政執法工作機構負責人組織案件集體討論作出擬處理意見，必要時可邀請其他部門或醫療保障經辦機構參與。
第三十六條 醫療保障行政執法工作機構應當根據擬處理意見形成《調查終結報告》，載明當事人的基本情況、案件來源、調查經過以及采取行政措施的情況、調查認定的事實及主要證據、違法行為的性質、處理依據、其他需要說明的事項。
擬處理意見按規定應當進行法制審核的，及時提交法制工作機構部門進行法制審核。
第三十七條 經行政監督檢查，對不存在違法行為的，經醫療保障行政部門負責人審批，作出《案件終止決定書》，送達立案對象，并告知舉報投訴人或有關部門。
對不需要給予行政處罰的，經醫療保障行政部門負責人審批，作出《不予行政處罰決定書》，送達行政相對人，告知舉報投訴人或有關部門。
第三十八條 對依法應當做出責令改正、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、暫停參保個人醫療費用聯網結算，經醫療保障行政部門負責人審批作出《行政處理決定書》，載明作出行政處理決定的事實、理由、依據，并送達行政相對人，告知舉報投訴人或有關部門。
第三十九條 醫療保障行政部門擬給予行政處罰的，經行政部門負責人審批作出《行政處罰事先告知書》，并送達行政相對人。告知當事人擬作出行政處罰決定的內容、依據的事實和理由以及當事人享有的陳述、申辯權。屬于聽證范圍的，還應當告知當事人有聽證的權利。
第四十條 行政處罰當事人進行口頭陳述、申辯或放棄陳述、申辯的，醫療保障部門應制作《陳述、申辯筆錄》，記錄當時事人提出的事實、理由和證據。
醫療保障行政部門應當根據當事人提交的陳述、申辯材料或《陳述、申辯筆錄》進行復核。當事人提出的事實、理由或者證據成立的應當采納，不得因當事人陳述、申辯而給予更重的處罰。
第四十一條 當事人提出聽證的，按《重慶市行政處罰聽證程序規定》（市政府令第66號）組織實施聽證。經聽證程序作出行政處罰決定前，應當再次進行法制審核。
第四十二條 醫療保障行政部門決定給予行政處罰的，應當制作《行政處罰決定書》，載明行政處罰決定的內容、依據的事實和理由，并送達行政相對人。告知當事人、舉報投訴人或相關部門。
第四十三條 違法行為涉嫌犯罪的，醫療保障行政部門按《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》（國務院令第310號）的要求，及時將案件移送司法機關，依法追究刑事責任。
第四十四條 行政處罰當事人應按照醫療保障行政部門作出的行政處理、行政處罰決定履行法定義務。當事人拒不履行相關義務的，醫療保障行政部門應依法向人民法院申請強制執行，申請強制執行應當進行法制審核。
第四十五條 對符合結案情形的案件，醫療保障行政部門應當及時結案，并按規定將案件材料立卷歸檔。不得對已歸檔的案卷進行篡改，不得在辦案信息系統中修改相關電子信息。
第四十六條 醫療保障行政執法人員對依法可以適用簡易程序當場查處違法行為的，按照國家及我市相關規定執行。
第四十七條 醫療保障執法人員應當首次見到受送達人即填寫《送達地址確認書》。醫療保障行政部門可根據受送達人填寫的送達地址以及自愿選擇的送達方式，將各個行政執法階段的法律文書及時送達當事人。
第四十八條 醫療保障執法人員在執法過程中涉及行政執法信息公示、行政執法全過程記錄、重大執法決定法制審核相關的工作，應遵照《重慶市醫療保障局關于印發行政執法三項制度（試行）的通知》的規定執行。
第四章 附則
第四十九條 本規范如與國家相關法律、法規和政策存在不一致的，從其規定。
第五十條 生育保險、長期護理保險適用于本規范。
第五十一條 重慶市醫療保障行政執法自由裁量權另行規定。
第五十二條 本規范自發布之日起施行。
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