寧人社發〔2016〕6號
各市、縣(區)人力資源和社會保障(勞動保障)局、財政局、民政局、衛生計生委(局)、保監局：
??? 根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、《自治區人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施意見的通知》(寧政辦發〔2013〕91號)等精神，現就進一步完善我區城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)制度提出如下實施意見。
一、基本原則和目標
(一)基本原則。堅持以人為本、保障大病、完善制度;堅持統籌協調、政策聯動、有序銜接;堅持政府主導、專業承辦、合力監管;堅持保障基本、穩步推進、持續實施。
(二)主要目標。逐步完善大病保險籌資機制、待遇調整機制、特大病保障機制、資金結算機制、風險共擔機制和經辦管理機制等，實現大病保險自治區級統籌。與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮保障功能，降低家庭災難性醫療支出。
二、完善大病保險政策措施
(一)建立籌資標準、起付標準動態調控機制
根據全區經濟社會發展水平、城鄉居民收入水平、基本醫療保險基金安全運行情況調整大病保險籌資標準，2016年度大病保險人均籌資標準繼續為32元/人。拓展籌資渠道，積極探索城鄉居民大病保險多渠道籌資機制，確保大病保障制度可持續發展。
城鄉居民大病保險起付標準依據全區上上年度城鎮常住居民人均可支配收入和農村常住居民人均可支配收入的加權平均數綜合確定。2016年全區城鄉居民大病保險起付標準各分統籌地區可結合本地基金運行情況、城鄉居民收入水平等因素，在上、下15%的范圍內自行確定并報自治區人力資源社會保障廳、財政廳備案后實施。
自治區人力資源社會保障廳、財政廳每年第四季度向社會公布下年度大病保險籌資標準和起付標準，次年1月1日至12月31日執行。
(二)規范支付范圍
根據寧政辦發〔2013〕91號文件規定的《寧夏回族自治區城鄉居民大病保險不予報銷的項目》，編制《寧夏回族自治區城鄉居民大病保險藥品、診療服務項目和醫用耗材合規目錄》(另行下發)，進一步規范藥品、診療服務項目和醫用耗材等大病保險的支付項目。
(三)提高困難群眾和重特大疾病保障水平
支持商業保險公司開發商業健康補充保險，推進實施商業健康保險個人所得稅政策。鼓勵城鄉參保居民購買商業健康補充保險，對困難群眾通過政府主導多渠道籌集資金為其購買商業健康補充保險，對一些罕見病、特大疾病參保人員在基本醫保、大病保險、商業健康補充保險和民政醫療救助保障后，城鄉居民個人負擔仍較重的，由市、縣(區)政府組織，按照一事一議的協商機制解決。
(四)實施即時結算
加強城鄉居民基本醫療保險、大病保險和民政救助信息系統銜接工作，2016年在自治區內實現城鄉居民醫保、大病保險聯網即時結算，在此基礎上逐步實現城鄉居民醫保、大病保險、民政救助等“一站式”結算。承辦商業保險機構應積極與區外商業保險機構及醫療機構協作，探索實現大病保險醫療費用自治區外聯網即時結算。
暫不具備即時結算條件的區外地區，參保人員應在基本醫療保險報銷后30日內向承辦商業保險機構提交大病保險申報資料，承辦商業保險機構應在受理之日起15日內完成大病保險報銷。
城鄉居民大病保險按照自然年度進行考核清算，參保人員跨年度報銷住院醫療費的，應從入院日期所在年度的大病保險資金支付。
(五)加強各項醫療保障制度銜接
建立基本醫療保險、大病保險、商業健康保險、民政救助等多層次醫療保障制度間的相互銜接機制。基本醫療保險重點保障基本醫保“三項目錄”內的醫藥費用;大病保險重點保障大病保險合規目錄范圍內的醫藥費用;商業健康補充保險、醫療救助按規定重點保障經基本醫保和大病保險等報銷后的醫療費用。
(六)建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制。
遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
積極探索引入市場競爭機制，鼓勵多家商業保險機構承辦大病保險和商業健康保險業務，讓參保居民根據服務質量和水平自行選擇。
(七)實行大病保險聯合監管機制
各級社保經辦機構和承辦大病保險商業保險機構建立聯合工作機制，實行業務合署辦公，明確雙方權利義務。社保經辦機構提供辦公場所，商業保險機構與社保經辦機構要明確具體監管措施和任務指標并在合同中明確，對參保人員從入院至出院全過程發生的用藥、診療服務和使用醫用耗材等醫療行為進行監督核查。發現違法違規的醫療行為，由自治區或分統籌地區人力資源社會保障部門按照自治區醫療保險監管規定予以處理。
三、強化組織實施
進一步完善居民大病保險工作，是減輕人民群眾重特大疾病醫療負擔，實現精準減負的迫切需要;是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，促進政府主導與市場機制作用相結合，提高重特大疾病醫療保障水平和質量的有效途徑;是進一步體現社會公平正義，全面建設小康社會的重要舉措。各地、各部門一定要提高認識、統一思想，要將全面推進居民大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制，協同推進大病保險工作。同時要進一步加強培訓和宣傳，合理引導社會預期，為進一步完善大病保險工作營造良好的社會氛圍。
本實施意見自2016年1月1日起施行，之前的城鄉居民大病保險政策與本意見不一致的，以本實施意見為準。
自治區人力資源和社會保障廳
自治區財政廳
自治區民政廳
自治區衛生和計劃生育委員會
中國保險監督管理委員會寧夏監管局
2016年1月11日