閩醫(yī)保〔2021〕37號
各設區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局，省醫(yī)療保障基金中心：
為貫徹落實《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號），規(guī)范醫(yī)藥機構定點管理，制定《福建省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構評估細則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
福建省醫(yī)療保障局
2021年5月8日
福建省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構評估細則
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??? 第一章總則
第一條為加強醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構管理，規(guī)范新增定點評估工作，保障定點醫(yī)藥服務質量，根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號），制定本細則。
第二條評估工作堅持“公開、公平、公正”的原則，采取定性評估，或定性評估與定量評估相結合的方式。評估工作以書面、現(xiàn)場等形式開展，主要包括基礎信息核查和綜合評估兩個環(huán)節(jié)。本評估細則所稱的定性評估，是指對評估對象滿足定點基本條件與否進行判斷，達到基本條件即不再進行程度判斷；本評估細則所稱的定量評估，是指對評估對象所具備的條件進行程度或量化判斷，適用于開展醫(yī)保定點區(qū)域規(guī)劃資源配置的統(tǒng)籌區(qū)。
第三條自受理申請材料起，評估時間不超過3個月，醫(yī)藥機構補充材料時間不計入評估期限。
第二章評估職責
第四條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構負責評估工作的組織實施：確定評估對象名單，安排評估任務；建立評估專家?guī)觳㈠噙x評估專家；組織開展評估工作，有條件的統(tǒng)籌區(qū)也可委托第三方評估機構開展評估工作（開展評估工作的醫(yī)保經辦機構或其委托的第三方評估機構以下統(tǒng)一簡稱為評估機構）；確定和發(fā)布評估結果；受理對評估機構和評估工作的實名異議；實行區(qū)域規(guī)劃資源配置的統(tǒng)籌區(qū)，可以結合實際細化本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥服務資源配置計劃所涉及的評估細則和評估指標。
第五條評估機構負責擬訂評估實施基本程序、日程安排、工作人員職責以及工作紀律等有關內容。評估機構工作人員及評估專家應當遵守評估工作紀律和廉潔保密規(guī)定，客觀公平開展評估。
第六條評估專家成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成，評估專家與評估對象存在利害關系的，應當回避。各統(tǒng)籌區(qū)可采取部門邀請、單位推薦和個人申報審核等方式建立定點評估專家?guī)?。統(tǒng)籌區(qū)已有醫(yī)保專家?guī)斓目梢劳惺褂谩?/span>
第七條評估中的基礎信息核查和綜合評估兩個環(huán)節(jié)分別組織評估小組和專家開展工作，其中基礎信息核查評估小組由評估機構工作人員組成，可根據(jù)需要引入專家參與。綜合評估除組織醫(yī)療保障有關業(yè)務專家參與外，積極引入相關部門、相關單位專家參與。
評估委托第三方機構開展的，組成人員還需包含醫(yī)保經辦機構工作人員。
第三章基礎信息核查評估
第八條評估機構依據(jù)評估工作相關規(guī)定和要求，對醫(yī)藥機構提交的申請材料進行基礎信息核查。通過核查驗證資料和信息的一致性，對照定點基本條件進行定性評估，并為綜合評估準備數(shù)據(jù)和資料。
第九條醫(yī)療機構評估核查的內容包括：功能定位和基本配備、運營時間、專業(yè)技術人員、醫(yī)保管理崗位設置、管理制度、信息技術條件、執(zhí)業(yè)范圍與合規(guī)經營和符合統(tǒng)籌區(qū)規(guī)劃等共計8個項目；零售藥店評估核查的內容包括：許可證、運營時間、專業(yè)技術人員、醫(yī)保管理崗位設置、分區(qū)和標識、管理制度、信息技術條件、合規(guī)經營和符合統(tǒng)籌區(qū)規(guī)劃等共計9個項目（評估項目體系詳見附件1、2）。
第十條基礎信息核查根據(jù)評估需要可以采取資料查驗、政府部門信息聯(lián)查和現(xiàn)場核查等方式，其中對開展住院業(yè)務的醫(yī)療機構核查方式中必須包含現(xiàn)場核查。
第十一條基礎信息核查工作中，對醫(yī)藥機構是否存在不受理情形的核查評估形式以衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等政府部門信息聯(lián)查為主，結合實行證明事項告知承諾制開展，其中對告知承諾內容應通過線上核查、線下核查和公示接受監(jiān)督等方式進行核查（不受理情形核查評估詳見附件3、4）。
第十二條開展現(xiàn)場核查的，現(xiàn)場核查小組組成人員不得少于3人。現(xiàn)場核查應留存工作底稿和有關印證材料。
第十三條基礎信息核查環(huán)節(jié)工作完成后，評估機構應根據(jù)評估指標體系對評估對象進行定性評估，并形成書面評估工作情況報告。
第四章綜合評估
第十四條對于實施區(qū)域規(guī)劃資源配置的統(tǒng)籌區(qū)，評估對象數(shù)量超出統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥服務資源配置計劃限制的，應在開展基礎信息核查評估的基礎上進行綜合評估，形成對評估對象的定量評估結論（綜合評估規(guī)則詳見附件5、6）。
第十五條評估機構視定點醫(yī)藥服務資源配置計劃，結合評估任務和機構類型在綜合評估前對評估對象進行分組，并根據(jù)分組實施評估。
第十六條綜合評估采取集中會議、現(xiàn)場核查等形式，綜合評估的程序包括：審閱評估材料、聽取基礎信息核查情況報告、專家質詢、記名打分等環(huán)節(jié)。醫(yī)療保障部門派出現(xiàn)場監(jiān)督人員參加評估會議。
第十七條一次綜合評估會議負責評估的專家為5名或7名，評估的依據(jù)為醫(yī)療保障定點管理政策、醫(yī)藥機構申報材料和基礎信息核查資料。
第十八條評估機構應向綜合評估專家組提供評估對象的申請表、納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告、基礎信息核查臺賬、核查結果、評估指標體系及其他綜合評估需要的書面和電子版本材料。評估對象提交的其他申請材料應提供現(xiàn)場備查。
評估機構在評估會議中應向評估專家說明評估規(guī)則和指標體系，明確評估任務和要求。
第十九條綜合評估專家組經評估討論，對評估對象分組逐項打分、總分排序，并形成綜合評估意見。在綜合評估環(huán)節(jié)進行的定量評估按項分別評分，單項得分為去除最高和最低各1名專家評分后的平均分。綜合評估得分及排序結果應當場公布。
第五章評估結果
第二十條未實行資源配置或評估對象數(shù)量未超出統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥服務資源配置計劃限制的，通過定性評估即可確定評估結果；評估對象數(shù)量超出統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥服務資源配置計劃限制的，通過定性評估和定量評估確定評估結果。
第二十一條定性評估的評估結果分為合格和不合格。定性評估每一項均符合方可確定評估合格，任何一項不符合，結果均為不合格；定量評估應以定性評估合格為前提，并在醫(yī)藥服務資源配置計劃內按分組打分排序擇優(yōu)確定合格對象。
第二十二條評估結果在本級醫(yī)療保障部門官方網站公示5個工作日，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構負責對公示期間個人或單位實名提出的異議進行處理。經公示無異議的，將評估對象納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)藥機構名單并向社會公開。
第二十三條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
第六章附則
第二十四條本細則自發(fā)布之日起施行，由福建省醫(yī)療保障局負責解釋。
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