??? “患者自付費用為什么也要計入DRG/DIP管理范疇？”“DRG/DIP付費豈不是藥品不進醫保目錄更有利于銷售？”這公開和私下交流過程中多次收集到的問題。患者自付費用不用計入DRG/DIP，或者說不應該計入DRG/DIP，也是少部分醫藥行業從業者存在的誤區。
??? 答案是顯而易見的，DRG/DIP付費涵蓋患者自付費用，即自付費用同樣包含在DRG/DIP的標準中。以DRG為例，一般地，某DRG病例結算金額=權重*費率*醫療機構系數-出院結算時參保人員應支付費用-其他資金應支付費用。也就是說，在某個納入DRG管理的病例上，其DRG支付標準就是醫院能夠獲得的全部醫療費用，這個支付標準由患者自付、其他資金支付（如大病保險、醫療救助、公務員醫療補助等）以及統籌基金共同承擔。當然，這個過程患者是無感的，依然是按照政策范圍內費用、按照報銷比例進行自付。所以，可以明白無誤地講，DRG/DIP改革不存在醫療機構將費用轉嫁到患者身上的可能，自付費用同樣被列入了改革覆蓋的范疇。
??? 為什么要這么做？許多醫院其實頗有微詞：醫保控制報銷的費用就行了嘛，為什么連患者自付費用也要管？實際上，這又要從這些年醫藥費用的增速說起。有統計數據顯示，全國人均個人醫療費用支出2012年是628.84元，到了2018年卻增長到1212.21元；醫療衛生總費用從2001年的5025億元增長到2017年的51598億元，年增長率達到15.67%；城鄉居民醫保住院次均費用2012年為5698元，2020年則達到了7546元，職工醫保住院次均費用這兩個同期的數字是9313和12657元。這樣的增長速度顯然是高于物價上漲指數、高于經濟社會發展增速的。背后的原因當然有政府投入加大、醫保制度完善、健康意識增強等方面，但過快的增速導致患者普遍感覺看病越來越貴，看不起病、不敢生病已經成了大家一致詬病的情況。因此，控制醫藥費用過快增長，是整個醫療、醫藥、醫保行業共同的責任。
??? 尤其是，醫療衛生市場是一個嚴重畸形的市場，市場規律是會嚴重失靈的。醫患之間的信息是嚴重不對稱的，患者需要吃什么藥、做什么檢查、要不要手術，盡管可能是知情的、自愿的，但很難說是理性的、科學的，某種程度上醫院既是醫藥服務的供給側，也是醫藥服務的需求端。鑒于生命的寶貴、健康的寶貴，對患者進行需求誘導、進行強制消費都是比較容易的。因此，醫保支付方式改革必須把患者自付考慮進來，一體制定更加科學的支付標準，從而防止和減少過度醫療、轉嫁患者費用等情況發生。
??? 為什么要闡述這個問題，還有一個側面是支付標準與多樣化醫療需求本身還是會有一定的沖突。實際上，從DRG/DIP支付標準測算的角度是沒有問題的，過去多樣化的醫療需求、無論高端的還是普通的，都包含在測算標準中，那么后續提供正常的、哪怕不是最基本款的需求，從總體上也是能夠為DRG/DIP支付標準所包含的。盡管醫保與醫院更多的是算總賬、算大帳，但少數醫療機構完全可能會以支付標準為借口轉嫁矛盾。從追求利益最大化的角度，DRG/DIP改革也確實可能會讓個別有錢任性、追求更好的患者在高端醫療需求購買時有所不便，但作為一場改革，首要的目的就是保證大眾群體基本的醫療需求。試想，如果不把患者自付納入DRG/DIP中來，允許醫院增加患者費用，那么普通患者的醫療費用必然更加高企，醫療衛生費用增速將更加劇烈，那么改革就是一句空話了。
??? 面對現實情況，醫療機構、醫藥行業應該是努力尋求最優解。比如，醫院應該盡可能多用醫保目錄內的藥品、項目和耗材，盡可能在支付標準之內讓醫保多出錢、讓患者少出錢，因為得到的總額雖然是一定的，但是患者自付減少一定會增進對醫療機構的認同，增進用腳投票的分量。藥品行業也相應的應該盡可能把產品納入到醫保目錄中，讓自己更多成為醫療機構的“優選”，尤其是在門診統籌正在迅速擴面、快速增長的階段，更應該認清這個大趨勢。另外，有條件的醫療機構也可以在力量充足的前提下探索如國際部等特殊的醫療服務提供方式，不納入醫保報銷，純粹為高端患者提供高端服務，也許不失為另外的一條路徑。
??? DRG/DIP改革的效果需要時間檢驗，初期的焦慮、不適是不可避免的，但走過去后的相互認同、同向發力也是可以預見，也是在國家試點城市已經顯現的。請相信，DRG/DIP期盼的是各方共贏，決不是踩蹺蹺板，醫保維護群眾利益的初心、支持醫療機構發展的本心是毫無疑問、值得信任的。