各縣（市）、區醫保局，各開發區社會事業局，市醫保中心，各定點醫藥機構：
為進一步規范定點醫藥機構醫保服務行為，提升服務質量和管理水平，鞏固打擊欺詐騙保成果，提高基金使用效率，保障基金安全有效運行，市醫保局決定在全市定點醫藥機構中開展醫保違規行為大排查活動。現將有關事宜通知如下：
一、排查內容
（一）醫療機構。
1.以醫保政策要求、醫保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。
2.醫療服務項目設定不規范，醫保支付價執行不到位，收費情況不公示，收費清單不提供，人卡核對把關不嚴。
3. 治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不完整。
4.以虛假宣傳、違規減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現金等方式誘導參保人員住院。
5.?降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規范，過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。
8.將應當由第三人負擔的醫療費用納入醫保基金支付范圍。
9.偽造醫療文書和票據，為參保人員提供虛假發票，為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務。
10.套取、騙取醫保基金的其他行為。
（二）定點零售藥店。
1.不按處方管理規定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫用材料、器械）與其他商品未劃區擺放。
2.為參保人員虛開發票、套取現金提供幫助。
3.使用醫保卡購買化妝品、生活用品等，盜刷醫保卡個人帳戶資金為藥店會員卡充值。
4.為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務。
5. 串換藥品（醫用材料、器械），相關“進銷存”臺賬未建立或數據不真實。
6.套取、騙取醫保基金的其他行為。
二、實施步驟
（一）自查階段（2月3日－3月10日）。各定點醫藥機構嚴格按照本通知要求的時間節點、自查內容，對標對表，認真開展自查自糾。自查要做到全面覆蓋，不留死角。
（二）抽查階段（3月11日－3月31日）。各縣（市）區醫保局、開發區社會事業局和市醫保中心分別組成抽查小組，對定點醫療機構進行抽查。抽查中發現定點醫藥機構存在瞞報違規行為或自查不認真的，要立即組織開展全面檢查。
（三）整改階段（4月1日－4月10日）。各定點醫藥機構要針對自查和抽查中發現的問題，明確責任主體，切實整改到位，制定防范措施，形成自查整改報告備查。全市醫保部門要系統總結大排查經驗做法，找準基金監管風險點和薄弱環節,制定措施有序整改。
三、工作要求
（一）強化組織領導。開展定點醫藥機構違規行為大排查，是打擊欺詐騙保，維護基金安全，凈化醫保環境的一項重要舉措。各單位要高度重視，提高政治站位，加強組織領導，建立一級抓一級、層層抓落實的排查責任體系，確保排查任務落實到位，存在問題整改到位。
（二）加強督促檢查。全市醫保部門要認真抽查轄區內定點醫藥機構，督促轄區內定點醫藥機構自查和整改措施的落實。對主動退回違規費用的定點醫藥機構，不予追究相關責任；對排查工作不認真，避重就輕、敷衍了事的定點醫藥機構，要重點進行督查，從嚴從重處罰。
（三）建立長效機制。全市醫保部門要以大排查為契機，進一步落實監管責任，完善監督制度，強化醫保誠信體系建設，建立長效監管機制。大力推行“雙隨機、一公開”監管模式，加大醫保違規行為曝光和處罰力度，確保基金安全運行。
聯?系?人：劉春穎
聯系電話：63531027
電子郵箱：15956913203@163.com
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合肥市醫療保障
2019年1月14日