為進一步增強政府立法的公開性和透明度，廣泛聽取社會各界的意見和建議，現將《內蒙古自治區醫療保障基金監督管理辦法》在內蒙古自治區司法廳網站法規規章草案征求意見欄全文公布，廣泛征求社會各方面意見，征求意見截止時間2020年2月28日。?
??? 聯 系 人：趙金鈺?
??? 聯系電話：0471-5301397?
??? 傳真：0471-5301397?
??? 電子郵箱：nmgsftlfyc@163.com?
??? 通信地址：內蒙古呼和浩特市新城區興安南路15號?
??????????????????????????????????????????????????????????????? 內蒙古自治區司法廳立法一處?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2020年1月19日?
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關于《內蒙古自治區醫療保障基金監督管理辦法（征求意見稿）》的說明?
????一、立法的必要性?
??? 2018年12月20日，習近平總書記作出重要批示，強調勿使醫保成為新的“唐僧肉”，任由騙取，要求加強醫保基金監管，2019年5月27日在中央審計委員會第二次會議上，總書記再次對醫療保險領域騙保問題重點強調，“要持續關注和查處”，還有六次重要論述里都涉及基金監管工作。李克強總理、韓正副總理、孫春蘭副總理也提出明確要求。自治區黨委政府高度重視此項工作，加強醫保基金監管制度建設，提升監管效能，確保基金合理使用，最大限度減少基金跑冒滴漏，是維護廣大參保人員的切身利益，保障基金安全和制度公平可持續的基本要求，是貫徹落實習近平總書記重要批示和全國醫療保障工作會議精神的重要舉措，對推進我區醫療保障工作法治化進程具有十分重要的意義。?
??? 二、制定依據和過程?
??? 《內蒙古自治區醫療保障基金監督管理辦法》主要根據《中華人民共和國社會保險法》《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》《人力資源社會保障部辦公廳關于印發社會保險欺詐案件管理辦法的通知》《自治區人力資源社會保障廳關于進一步加強社會保險基金管理與監督工作意見的通知》、國家醫療保障局、國家衛生健康委員會、公安廳、食藥監局聯合印發《關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等有關法律、行政法規規定，結合自治區醫療保障基金監督管理工作實際需要，經過反復調研證、征求意見而形成。?
??? 三、結構框架及主要內容?
??? 《內蒙古自治區醫療保障基金監督管理辦法（征求意見稿）》共六章三十九條；第一章總則，規定了《辦法》的目的、宗旨和適用范圍；第二章監督管理職責，規定了行政部門監督職責及監督要求；第三章監督管理內容，規定了醫療保障行政部門對醫療保障經辦機構、藥品器械集中采購機構、定點醫藥機構、承辦補充醫療保險的商業保險公司、醫療保障基金投資運營機構、醫保醫師（藥師）、參保人員監督管理的內容；第四章監督管理方式，規定了醫療保障行政部門開展監督檢查的方式以及程序；第五章法律責任，規定了部門和個人違反醫療保障基金法律、法規所應承擔的法律責任；第六章附則，對《辦法》施行時間和解釋部門進行了明確。?
內蒙古自治區醫療保障基金監督管理辦法（征求意見稿）?
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第一章 總則?
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??? 第一條為加強醫療保障基金監督管理，確保基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》等相關法律法規，結合自治區實際，制定本辦法。?
??? 第二條本辦法適用于內蒙古自治區行政區域內醫療保障基金使用的監督管理，包括對醫療保障經辦機構、藥品器械集中采購機構、定點醫藥機構、承辦補充醫療保險的商業保險公司、醫療保障基金投資運營機構、醫保醫師（藥師）、參保人員等使用醫療保障基金主體的監督管理。?
??? 第三條醫療保障基金使用監督管理應當遵循客觀、公正、合法、守信、高效的原則。?
??? 第四條本辦法所稱的醫療保障基金，是指城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉醫療救助等專項基金。?
公務員醫療補助、大額醫療保險、城鎮職工補充醫療保險、城鄉居民大病醫療保險、意外傷害險、長期護理險以及按照國家和自治區規定納入醫療保障制度體系的其他醫療保障資金的監督管理，參照本辦法執行。?
??? 第五條旗縣級以上人民政府負責本行政區域內醫療保障基金監督管理工作的組織領導和統籌協調，接受同級人民代表大會以及其常務委員會對醫療保障基金預算、決算、收支和投資運營情況的監督。?
??? 第六條旗縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金監督管理工作，其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作，同時接受本級人民政府和上級行政主管部門的監督。?
??? 第七條醫療保障基金監督管理所需經費列入同級政府預算予以保障。?
第二章 監督管理職責?
??? 第八條醫療保障行政部門履行下列監督職責：?
（一）依法監督管理使用醫療保障基金的醫藥服務行為和醫藥服務費用，依法受理、查處醫療保障基金使用過程中違法違規行為；?
（二）監督單位、機構、個人醫療保障基金法律、法規、政策執行情況，履行服務協議情況，對醫療保障基金收支、管理和投資運營進行監督檢查；?
（三）組織開展醫療保障基金安全評估和收支運行分析，落實基金安全風險防控和監督措施，督促相關部門消除醫療保障基金安全隱患。?
??? 第九條公安部門應當依法查處各類欺詐騙保等違法犯罪行為。?
?衛生健康部門負責醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為，對醫療機構相關責任人的違法行為依法處理。?
藥品監管部門負責對零售藥店、醫藥企業依法進行監管，規范零售藥店、醫藥企業服務行為，對零售藥店、醫藥企業及其責任人員的違法行為依法處理。?
財政、稅務、審計、人民銀行、銀保監會和其他相關部門，按照各自職責依法做好醫療保障基金監督管理工作。?
??? 第十條醫療保障監督管理人員在依法執行公務時，應佩戴證章、出示證件，對相關資料進行記錄，不得將獲得的資料或相關信息用于醫療保障基金監督管理以外的其他目的，不得泄露當事人的個人隱私和商業秘密。?
??? 第十一條醫療保障被監管對象應當接受檢查并予以支持、配合，按要求提供資料，不得拒絕檢查，不得虛報、謊報、瞞報資料。?
??? 第十二條醫療保障基金社會監督實行舉報獎勵制度，統籌區醫療保障行政部門負責涉及本統籌區醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作，設立舉報獎勵資金，舉報獎勵資金列入同級政府預算。?
??? 第十三條旗縣級以上人民政府及其有關部門應當暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面對醫療保障基金使用進行監督。?
第三章 監督管理內容?
??? 第十四條醫療保障行政部門對經辦機構履行下列職責情況進行監督管理：?
（一）貫徹落實醫療保障基金相關法律、法規和政策；?
（二）建立健全基金預決算管理制度、基金安全運行管理機制和內部控制制度；?
（三）建立與醫療保障服務機構談判協商機制，依法簽訂管理服務協議，并依照協議約定對服務行為開展稽核；?
（四）按規定辦理單位和個人參保登記、變更以及城鎮職工個人賬戶劃轉，審核并向定點醫藥機構撥付應當由醫療保障基金支付的醫藥費用，向參保人員支付醫療保障待遇；?
（五）提供醫療保障信息公開和查詢等公共服務;?
（六）法律法規和服務協議規定的其他事項。?
??? 第十五條醫療保障行政部門對藥品器械集中采購機構履行下列職責情況進行監督管理：?
（一）按規定落實藥品、醫用耗材在集中采購平臺上掛網、撤網等工作；?
（二）按規定監測藥品和醫用耗材的價格和交易情況，將發現的異常價格和供應波動、惡意抬價及異常采購情況及時報送醫療保障等行政部門；?
（三）嚴格落實守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制，為制定和調整醫保支付標準、醫療服務價格等提供技術支持和信息服務；?
（四）法律法規規定的其他事項。?
??? 第十六條醫療保障部門對定點醫藥機構提供醫療保障服務情況進行監督管理：?
（一）嚴格執行醫療保障、醫療衛生、藥品監督、價格管理等相關法律法規及政策規定，履行服務協議；?
（二）對涉嫌欺詐騙保的行為予以制止，并向醫療保障行政部門報告；?
（三）按照規定將醫藥機構管理系統、進銷存、電子病歷等信息系統與醫療保障信息系統進行對接，及時、準確、完整地向醫療保障信息系統傳送有關數據；?
（四）醫療保障監督管理的其他事項。?
??? 第十七條醫療保障部門對商業保險公司管理醫保基金情況進行監督管理：?
（一）嚴格執行醫療保障相關法律法規及政策規定，履行服務協議；?
（二）按政策規定及時足額支付定點醫藥機構費用及參保人員待遇；?
（三）在合同期滿后按約定及時返還結余資金；?
（四）醫療保障監督管理的其他事項。?
??? 第十八條醫療保障部門對醫療保障基金投資運營機構是否存在違規投資運營，或者違反法律法規將醫療保障基金挪作其他用途的行為進行監督管理。?
??? 第十九條醫療保障部門對納入協議管理的定點醫藥機構執業醫師（含可單獨執業的助理執業醫師）及藥師提供醫療保障醫藥服務情況進行監督管理：遵守醫保醫師（藥師）管理規定，自覺規范診療服務行為，認真履行醫療保障誠信義務。?
??? 第二十條醫療保障部門對參保單位和參保人員使用醫療保障基金就診、購藥情況進行監督管理：?
（一）按規定申請參保登記；?
（二）持本人醫療保障有效憑證就診、購藥，并主動出示接受查驗;?
（三）按規定申請醫療保障待遇，并對有關信息的真實性、完整性負責；?
（四）醫療保障監督管理的其他事項。?
第四章 監督管理方式?
??? 第二十一條各級醫療保障行政部門通過人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查、自查與抽查相結合的模式，對醫療保障基金實施現場監督檢查和非現場監督檢查。?
??? 第二十二條各級醫療保障行政部門根據年度工作計劃，制定監督檢查方案，確定監督檢查重點，明確年度現場監督檢查的地區或者單位，對被監督對象醫療保障基金使用管理情況實施檢查。?
??? 第二十三條醫療保障行政部門實施醫療保障基金非現場監督檢查，通過對被檢查對象報送的報表和報告等數據資料綜合研究，分析醫療保障基金的使用管理情況。在非現場監督檢查中發現被檢查對象存在違法違規問題的，應當實施現場監督檢查。?
??? 第二十四條醫療保障行政部門發現被檢查對象在現場監督檢查或者非現場監督檢查中存在醫療保障基金違法違規問題時，應當提出整改建議，作出處理決定。被檢查對象應當在規定期限內將整改情況報送醫療保障行政部門，醫療保障行政部門應當對整改情況進行核查。?
??? 第二十五條醫療保障行政部門實施監督檢查時，可以委派醫療保障經辦機構以及下級醫療保障行政部門具體實施，也可以委托第三方機構協助或者組織專家參與。?
??? 第二十六條醫療保障行政部門對醫療保障相關單位、機構、個人實行信用監督,建立信用檔案。?
經醫療保障行政部門監督檢查確認單位、機構、個人涉嫌欺詐騙取醫療保障基金等違法違規行為的，對其違法違規行為依法依規處理，并納入社會誠信體系。對納入醫療保障領域“黑名單”的單位和個人實施重點監督管理，對其提供醫療保障服務予以限制。?
??? 第二十七條醫療保障行政部門應當與公安部門、衛生健康部門、藥品監管部門、財政、稅務、審計、人民銀行、銀保監會和其他相關部門建立查處和防范醫療保障基金欺詐工作聯席會議制度，加強醫療保障行政執法與刑事司法銜接，按照《社會保險欺詐案件管理辦法》辦理相關案件,依法打擊醫療保障基金欺詐犯罪。?
??? 第二十八條公民、法人或者其他組織對醫療保障行政部門所給予的行政處罰，享有陳述權、申辯權；對行政處罰有異議的，有權依法申請行政復議或者提起行政訴訟。?
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第五章 法律責任?
??? 第二十九條醫療保障經辦機構工作人員有下列行為的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按照有關規定進行處理：?
(一)丟失或者篡改醫療保障基金收入、支出、結余等會計核算憑證、賬簿、報表的，以及通過修改信息等手段騙取醫療保障基金的;?
(二)泄露參保人員隱私和信息的；?
(三)為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的，違反規定支付醫療保障費用的；?
(四)挪用、貪污、侵占醫療保障基金的；?
(五)?故意拖延或者拒絕與符合條件的機構簽訂醫療保障服務協議的，與不符合條件的機構違規簽訂醫療保障服務協議的，不按規定暫停或解除醫療保障服務協議的，為暫停協議醫藥機構或者其他機構結算醫療保障基金的；?
(六)違反相關法律法規的其他行為。?
??? 第三十條?藥品器械集中采購機構及其工作人員有以下行為之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法予以處分：?
（一）未按規定監測價格和交易行為的；?
（二）濫用集中采購權力，限制市場競爭或導致不公平競爭的；?
（三）與競標企業串通，騙取、套取醫療保障基金的；?
（四）違反相關法律法規的其他行為。?
??? 第三十一條定點醫療機構以及其工作人員有下列騙取醫療保障基金行為之一的，由醫療保障部門責令退回騙取的醫療保障基金，情節嚴重的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除服務協議的處罰：?
(一)將《中華人民共和國社會保險法》規定的不納入基本醫療保險基金支付范圍的應當從工傷保險基金中支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的等不屬于醫療保障基金支付范圍的醫療費用，納入醫療保障基金結算的；?
(二)將應當由參保人員個人自付的醫療費用納入基本醫療保險統籌基金結算的，個人自費的醫療費用納入醫療保障基金結算的;?
(三)將醫療保障基金支付范圍外的費用串換為醫療保障基金政策范圍內費用的，違反醫療保障用藥范圍或者用藥品種規定為參保人員配藥的，過度醫療或者提供不必要的醫療服務的，違規收取醫療費用的；?
(四)掛床、冒名或誘導住院的，將可以門診檢查治療參保人員收治住院的；?
?(五)?為參保人員提供虛假發票、病歷的，偽造醫療文書、財務票據或者憑證等騙取醫療保障基金的;?
?(六)為非定點醫療機構、暫停協議定點醫療機構或者其他經營單位提供醫保費用結算的;?
?(七)違反相關法律法規的其他行為。?
??? 第三十二條?定點零售藥店以及其工作人員有下列騙取醫療保障基金行為之一的，由醫療保障部門責令退回，情節嚴重的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除服務協議的處罰：?
(一)將醫療保障基金支付范圍外的費用串換為醫療保障基金政策內費用的;?
(二)為門診特殊慢性病參保人員超范圍、超量供藥的;?
(三)以虛報、假傳數據等方式套取醫療保障基金的；?
(四)?為參保人員虛開發票、提供虛假發票或者協助參保人員使用社會保障卡以兌換現金等騙取醫療保障基金的;?
(五)為非定點零售藥店、暫停協議定點零售藥店或者其他經營單位提供刷卡記賬服務的；?
(六)違反相關法律法規的其他行為。?
??? 第三十三條為醫療保障提供相關服務的商業保險公司以及其工作人員有下列騙取醫療保障基金行為之一的，由醫療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，解除服務協議：?
(一)將協議約定的補充醫療保險資金支付范圍外的費用，以及不具備享受補充醫療保險待遇人員的醫療費用納入范圍內資金結算的；?
(二)未按協議約定的補充醫療保險支付比例進行結算的，未及時足額支付定點醫藥機構費用以及參保人員待遇的；?
(三)將補充醫療保險資金挪作協議約定范圍外其他用途的；?
(四)在合同期滿后未按約定及時返還結余資金的；?
(五)違反相關法律法規的其他行為。?
??? 第三十四條?對違反本辦法規定的醫保醫師(藥師)，情節較輕的，醫療保障行政部門可以建議其所屬醫藥機構進行誡勉談話；對累計2次違反的，醫療保障部門可以直接約談，責令改正；情節嚴重的，將違法違規行為通報衛生健康行政部門，依照有關規定吊銷其執業資格，視情節嚴重程度移送司法機關。?
??? 第三十五條?參保單位和參保人員有下列騙取醫療保障基金行為之一的，由醫療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：?
(一)瞞報、漏報人員參保；?
(二)偽造醫療文書、財務票據或者憑證等資料騙取醫療保障基金的;?
(三)將本人的社會保障卡轉借他人就醫或者持他人社會保障卡冒名就醫的;?
(四)非法使用社會保障卡套取現金、藥品、耗材、非醫藥用物品和服務等，倒買倒賣非法牟利的；?
(五)其他危害醫療保障基金安全的行為。?
??? 第三十六條?醫療保障基金行政部門以及其工作人員不依法履行醫療保障監督管理職責，對違反本辦法的行為不及時、不依法處理，或者有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，按照有關規定進行處理。?
??? 第三十七條?違反本辦法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。?
第六章 附則?
??? 第三十八條本辦法自?年??月??日起施行。?
??? 第三十九條本辦法由內蒙古自治區醫療保障局負責解釋。?