魯醫保發〔2020〕73號
各市人民政府，各縣（市、區）人民政府：
? 為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，健全我省大病保險制度，提高參保人員重特大疾病醫療保障水平，經省政府同意，現就進一步完善我省大病保險制度通知如下：
一、調整大病保險合規費用范圍
提高大病保險資金使用效益，繼續保留我省大病保險原有藥品，適當增加群眾急需的特殊療效藥品，通過談判將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品納入大病保險保障范圍，由省醫療保障局會同有關部門組織專家評審確定具體藥品品種，與藥品供應商進行價格談判、簽訂協議。上述藥品繼續實行定點醫療機構和定點零售藥店雙渠道供藥和管理，不納入定點醫療機構藥占比考核范圍。
各市可根據職工大病保險資金支撐能力，將參保職工政策范圍內住院個人負擔費用（含職工大額醫療費用補助最高支付限額以上的符合醫保規定的費用，下同）合理納入職工大病保險支付范圍。
二、完善醫保支付政策
根據大病保險藥品價格、用量和基金使用情況制定大病保險資金支付政策。對我省大病保險原有特殊療效藥品支付政策調整為，起付標準2萬元，起付標準以上的部分支付80%，一個醫療年度內每人最高支付40萬元。對治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品費用制定單獨的支付政策，單獨列支費用，起付標準為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85%，一個醫療年度內每人最高支付90萬元。納入職工大病保險的政策范圍內住院個人負擔費用，按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的30%左右確定起付線，并由各市確定支付比例和最高支付限額。
三、改革承辦招標方式
自2021年起，不再對職工、居民大病保險承辦商業保險機構資格進行全省統一招標，由各市按照法律法規，依程序組織招標，選定承辦商業保險機構。各市要充分考慮服務的延續性、穩定性、專業性，原則上，職工、居民大病保險可以兩個險種合并招標1家商業保險機構，也可以分險種分別各招標1家商業保險機構承辦。各市職工、居民大病保險承辦商業保險機構最多不超過現有承辦家數，招標服務期限為3年。各市要嚴格依法合規組織招標，于2020年12月底前完成招標選定工作，要切實做好承辦對接和風險防范等工作，確保參保群眾待遇保障和經辦服務無縫銜接。各統籌地區組織開展招標前，要充分評估論證，基于基本醫保歷史經驗數據開展方案測算，科學確定招標需求和辦法。各統籌地區要按照有關規定，在做好往年大病保險資金清算基礎上開展承辦招標工作。省直職工大病保險承辦招標工作由省醫療保險事業中心參照上述政策規定進行。
四、建立盈虧動態調節機制
大病保險資金收支以設區的市為單位進行核算。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構承辦大病保險的成本和盈利，不得超過承辦市當年籌集大病保險資金總額的2%；當年大病保險資金結余超過2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結轉下年度大病保險資金。大病保險資金當年超支在4%（含）以內的部分，由商業保險機構自行承擔；當年超支在4%以上的部分，通過下年度調整政策適當解決。各市要在大病保險承辦合同中載明盈虧比例和承擔辦法，經考核評估后確認商業保險機構盈余、虧損，每年要對上一年度大病保險資金進行清算。
五、健全第三方評估機制
各市醫療保障部門要加強對大病保險承辦工作的協調指導和監督管理。強化合同管理，由醫療保障部門與商業保險機構簽定大病保險承辦合同，明確合同雙方權責義務。醫保經辦機構要按照合同約定,及時撥付大病保險資金，實現信息系統對接和相關數據及時交換，理順資金支付和結算流程。商業保險機構要健全內控制度，自覺接受各級醫療保障部門的監督管理，建立協作機制，提升經辦服務水平，按照規定及時支付大病保險待遇，加大醫療費用審核力度，嚴防不合理支出和違規支出。
省醫療保障局建立大病保險第三方評估機制，通過政府購買服務方式，委托具有相應資質和能力的第三方機構，每年對各市大病保險運行及承辦機構管理服務情況進行評估，對違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，責令相關市按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。評估所需經費列入年度預算。
六、加強醫療費用管控
醫療保障部門要將大病保險費用納入定點醫療機構總額預算管理，完善大病保險特殊療效藥品管理服務措施，加快推進醫保智能監控信息系統應用，強化對醫療服務行為的監管。財政部門要加強大病保險資金監督，制定大病保險資金財務列支和會計核算辦法。衛生健康部門要加大對醫療服務行為的監督力度，嚴格控制大處方和過度醫療，防止醫療費用不合理增長，支持大病保險藥品在醫療機構采購使用。銀行保險監管部門要加強對商業保險機構的行業監督管理，嚴格成本核算，規范運行和管理服務，降低大病保險運營成本。
本《通知》自2021年1月1日起施行。我省原有政策內容與本《通知》規定不一致的，按照本《通知》規定執行。
山東省醫療保障局
山東省發展和改革委員會
?山東省財政廳
山東省衛生健康委員會
山東省藥品監督管理局
中國銀行保險監督管理委員會山東監管局
?2020年11月27日
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