各縣(區)人民政府,市直有關單位:
為深入貫徹落實《云南省人民政府辦公廳關于印發推進醫療保障基金監管制度體系改革重點任務清單的通知》(云政辦發〔2020〕66號)精神,經市人民政府同意,現將《推進醫療保障基金監管制度體系改革重點任務清單》印發給你們,并就有關事項通知如下。
一、強化組織領導,落實監管責任
堅持和加強黨的全面領導,不斷完善醫?；鸨O管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫療保障部門、定點醫藥機構切實加強基層黨組織建設,建立健全醫?；鸨O管黨建工作責任機制,堅持黨的建設與基金監管工作同步推進。全面落實基金監管政府屬地責任,建立健全政府分管負責同志為召集人的打擊欺詐騙保工作聯席會議制度,充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用,確保統籌區內醫?；鹌椒€安全運行。
二、強化部門協同,健全監管制度
建立健全監督檢查制度、智能監控制度、舉報獎勵制度、信用管理制度、社會監督制度等醫?；鸨O管制度。制定醫療保障隨機檢查事項清單和權責清單,明確各部門醫保基金監管職責。建立部門聯動機制,強化部門協同,實施多部門聯合檢查,推進部門間數據共享和信息互聯互通,形成監管合力。
三、強化監管方式創新,增強基金監管能力
持續推進和完善引入第三方力量參與基金監管的工作機制,推進政府購買服務的制度化、規范化、常態化。加強醫保信息系統建設,推動建立大數據實時動態智能監管平臺。大力推行醫保電子憑證,積極推進“互聯網+監管”,健全醫保信用評價指標體系,著力構建以信用為基礎的新型監管機制,提升監管的專業性、精準性和規范性。
四、強化執法保障,依法追究欺詐騙保責任
各縣(區)人民政府要加強對醫?；鸨O管工作必要的人、財、物保障,建立醫保行政執法隊伍,不斷提高行政執法隊伍專業化水平和執法能力。建立協議管理、行政監管、司法監督有效銜接機制,嚴肅懲處欺詐騙保的單位和個人。
五、強化監督問責,建立責任追究機制
各縣(區)人民政府要加大打擊欺詐騙保工作力度,確保統籌區內不發生區域性、系統性欺詐騙保重大案件。建立醫?；鸨O管工作考核和常態化約談問責機制,對工作推進不力、監管責任落實不到位的縣(區)和職能部門負責人進行約談,約談后仍無明顯改進的,按照程序嚴肅問責追責。
六、強化宣傳引導,努力營造良好氛圍
各縣(區)和有關部門要大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義,動員社會各方共同推進監管制度體系改革,結合實際創新監管方式方法,及時總結推廣有效的監管方法和模式。要加強輿論引導,積極回應社會關切,廣泛宣傳先進典型,努力營造改革的良好氛圍。
附件:醫療保障基金監管制度體系改革重點任務清單
麗江市醫療保障局關于《中共麗江市委麗江市人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施方案》的政策解讀
2021年9月1日,中共麗江市委、麗江市人民政府印發了《關于深化醫療保障制度改革的實施方案》,明確了未來十年麗江市推進醫療保障制度改革的方向,意義重大、影響深遠?，F將政策解讀如下。
一、《實施方案》制定背景
醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。習近平總書記深刻指出,我們建立全民醫保制度的根本目的,就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂,明確了醫療保障制度的基本定位和所有改革的出發點、落腳點。2020年10月31日,《中共云南省委云南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(云發〔2020〕19號)印發實施,明確了未來十年推進醫療保障制度改革的方向。
市委、市政府始終高度重視醫療保障工作,1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)發布,拉開了基本醫療保障工作的序幕。2017年,按照省級部署要求,實現城鎮居民醫保和新農合制度整合,基本醫療保險和大病保險制度實現全覆蓋,有力托起了醫療保障“安全網”,實現了邊疆人民群眾“病有所醫”“醫有所?！钡那陦粝?。特別是2019年4月市醫保局組建以來,我們嚴格按照市委統一部署,認真履行醫?；鹞ㄒ还芾碇黧w責任,圍繞中心大局,創新思維理念,推進改革攻堅,躬身為民服務,在醫保扶貧、支持新冠肺炎疫情防控救治和企業復工復產、服務全市生物醫藥和大健康產業發展、藥品耗材集中采購、打擊欺詐騙保、“放管服”改革、異地就醫直接結算等方面取得顯著成效,全市醫療保障工作銜接平穩、改革縱深推進,邁向高質量發展新征程。2021,全市基本醫療保險參保人數達116萬人,參保率穩定在95%以上,基本實現應保盡保。
但隨著改革進入深水區和人民群眾對健康福祉的需要日益增長,醫保領域的不平衡不充分的問題逐步凸顯,新機遇、新挑戰交織,舊問題、新風險疊加。一是定位不清晰。醫?！氨；尽钡墓δ芏ㄎ辉趫绦兄袥]有得到充分貫徹;二是制度碎片化。有的亂開政策口子、政策“疊床架屋”;三是保障有短板。重特大疾病醫保和救助制度存在短板,托底保障功能不足。門診共濟保障作用發揮不夠,醫療保障應對重大疫情等突發情況機制不健全,應急性、臨時性補救辦法多;四是監管不嚴格。對醫療服務行為缺乏有效約束,欺詐騙保問題突出。五是改革不協同。醫保、醫療、醫藥改革成果系統集成不足;六是基礎不牢固。醫保信息化標準化程度低,“語言”不互通、信息“孤島”林立,在費用監管、經辦服務等方面力不從心,等等。
組建以來,市醫保局在市委、市政府的堅強領導下,針對醫保領域的痛點、難點和堵點,在深入調查研究、充分聽取各方意見建議的基礎上,組織起草了《實施方案》,并會同市財政局、市衛生健康委、市人社局等相關部門反復研究修改完善?！秾嵤┓桨浮穲猿帜繕藢颉栴}導向、效能導向,在對以往改革經驗進行全面系統總結的基礎上,將各種行之有效的做法予以提煉集成,形成一整套指導改革發展的制度安排,在實現各項任務“小目標”的過程中,釋放醫保制度改革的“大紅利”?！秾嵤┓桨浮返某雠_,有利于把握深化醫保改革的窗口期,樹牢新發展理念和高質量發展理念,推動醫保制度持續發展,實現麗江市醫保領域治理體系和治理能力現代化,切實將制度優勢轉化為治理效能。
二、《實施方案》總體要求和主要內容
《實施方案》以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。到2025年,基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務,全市醫療保障制度更加成熟定型。到2030年,全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系,醫保治理現代化水平顯著提升,實現更好保障病有所醫的目標。
《實施方案》堅持“應保盡保、保障基本,穩健持續、防范風險,促進公平、筑牢底線,治理創新、提質增效,系統集成、協同高效”5大原則,概括起來就是“?；?、可持續、全覆蓋”。?；?就是籌資和待遇不脫離當前麗江實際,盡力而為、量力而行,實事求地是確定保障范圍和標準,堅決防止過度保障、過高承諾?？沙掷m,就是強調根據云南經濟社會發展水平等因素科學確定籌資水平,均衡各方籌資繳費責任,加強統籌共濟。全覆蓋,就是所有人群制度全覆蓋,織密扎牢保障網,不漏掉一個群體。
《實施方案》全面對標對表《中共云南省委云南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》,嚴格落實“1+4+2”的改革總體框架,圍繞市委、市政府推進健康麗江建設、打造世界一流“健康生活目的地牌”等重大決策部署,緊扣脫貧攻堅、深化“三醫聯動”改革等重要任務,提出了28項改革任務和10余條具有麗江特色的改革創新舉措,搭建了未來10年全市醫保制度改革的“四梁八柱”。在貫徹省級實施意見的基礎上,結合麗江實際,《實施方案》主要在以下方面進行改革創新:
(一)在完善公平適度的待遇保障機制方面?！秾嵤┓桨浮诽岢?堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫保制度和政策體系。完善基本醫保制度有兩個關鍵點:一是堅持職工和城鄉居民分類保障。二是改革職工醫保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。
目前,我市職工醫保和居民醫保在籌資、待遇各環節上設計均有不同,籌資標準和待遇水平差距較大,實現職工和居民醫保制度統一障礙較多。因此,《實施方案》提出職工和城鄉居民分類保障,執行不同的繳費標準,待遇與繳費掛鉤,基金分別建賬、分賬核算,但在信息系統、經辦服務、定點管理等方面統一規范?！秾嵤┓桨浮诽岢?逐步將門診醫療費用納入統籌基金支付范圍,改革職工基本醫療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制。目前,改革職工個人賬戶并不是要立即取消個人賬戶,而是從調整單位劃入個人賬戶辦法著手,逐步將個人賬戶承擔的門診保障功能轉換成由統籌基金來承擔,開展普通門診統籌,把門診常見病和多發病納入報銷范圍,規范個人賬戶使用,解決參保群眾“有病不夠花,沒病用不了”問題。
(二)在完善突發重大疫情醫療救治費用保障機制方面?！秾嵤┓桨浮诽岢?健全重大疫情醫療救治醫保支付政策,確保醫療機構先救治、后收費,醫保基金先預付、后結算。新冠肺炎疫情發生以來,市醫保局積極會同財政、衛生健康等部門,嚴格執行省級出臺的10條特殊報銷政策,對新冠肺炎確診和疑似患者一律免費救治,醫保支付90%;及時向定點救治醫院預撥醫保資金,有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款,確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫,確保收治醫療機構不因支付政策影響救治,發揮了醫?！岸ㄐ耐琛弊饔谩@些好做法好經驗進行全面總結,并形成制度安排。
(三)在健全穩健可持續的籌資運行機制方面?！秾嵤┓桨浮诽岢?完善籌資分擔和調整機制,防范基金運行風險,構建收支平衡機制,全面實施預算績效管理,對基金運行全過程做出了全面部署。醫?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X、救命錢,確?；鸢踩\行是醫保部門的首要任務,基金一旦穿底,后患無窮。經濟發展和收入增長是醫?；鸱€定增收的源泉,隨著經濟形勢的變化,醫保基金再像以往一樣做增量文章的空間已經不大,必須要把更多精力花在存量改革上,用在精細化管理和提質增效上。既要未雨綢繆,應對中長期的收支風險,更要把當下的每一分錢花出效果,真正提高醫?；鹗褂眯б妗?
(四)在建立管用高效的醫保支付機制方面?！秾嵤┓桨浮访鞔_提出,按照調整權限和規定程序積極將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片(包括配方顆粒)上報請求納入醫保支付范圍,探索符合中醫藥特點的醫保支付方式,促進全市生物醫藥和大健康產業高質量發展,充分發揮醫保服務麗江發展大局的職能作用。支付方式是醫保支付機制的重要內容,好的支付方式,能夠讓醫院和醫保相向而行,實現醫、患、保三方共贏。為此,《實施方案》提出,完善總額預算管理,推行以按疾病診斷相關分組付費為主的多元復合式醫保支付方式,建立適應醫療服務發展的醫保基金支付方式和結算管理機制。目前,麗江市已全面開展緊密型縣域醫共體城鄉居民醫保資金打包付費改革,下一步,將積極完善《實施方案》和《考核方案》,確保工作落到實處。同時,著力簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。實行醫藥機構定點結果互認,推行定點零售藥店承諾備案制,持續優化醫保領域營商環境。
(五)在健全嚴密有力的基金監管機制方面?！秾嵤┓桨浮穱栏衤鋵嵙暯娇倳泴ΡＵ厢t保基金安全作出的重要批示指示精神,從監管體制機制改革入手,將維護醫?；鸢踩{入防范化解重大風險的重要內容,突出構建以信用管理為基礎的新型監管機制,推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制,讓欺詐騙保者“一處行騙、處處受限”。醫保基金監管是系統、復雜的工程,涉及醫保管理、支付方式改革、藥品耗材招采、信息化建設等深層次問題,醫保部門和醫療機構的根本目標和宗旨是一致的,都是要把黨和政府的惠民利民政策送到千家萬戶,讓人民群眾看得起病、看得好病,必須相向而行、共同努力。加強醫?；鸨O管的核心目標是要規范診療行為,讓醫?；鹂沙掷m,讓醫療機構有動力,讓群眾受益得實惠。
(六)在協同推進醫藥服務供給側改革方面?！秾嵤┓桨浮诽岢?充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用,推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成,加強政策和管理協同,保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務。推進藥品和醫用耗材集中帶量采購,是黨中央、國務院堅定不移推進的重大改革部署。醫保基金作為藥品和醫用耗材最大的戰略購買方,必然要在堅守質量和確保供應的前提下,采取集中帶量采購實現以量換價,擠出藥品和醫用耗材價格虛高水分,既節約醫?；鹬С?又切實減輕人民群眾醫藥費用負擔。而且,通過集中帶量采購改革,有利于醫藥總費用的“騰籠換鳥”,為改革醫療服務價格、改革醫療機構薪酬制度騰出空間、創造條件。
(七)在優化醫療保障公共管理服務方面?！秾嵤┓桨浮肪劢贯t保經辦服務中的痛點堵點,從“統一、規范、創新”三個方面入手,打出“組合拳”,著力打通醫保政策落實的“最后一公里”。以統一為核心,構建全市統一的醫療保障經辦管理體系,大力推進服務下沉,實現市、縣(區)、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。以規范為關鍵,推進醫保公共服務標準化、規范化,明確醫保經辦政務服務事項清單和辦事指南,對醫保經辦服務事項的名稱、材料、時限、環節等作出具體規定,簡化程序,優化流程,大力推行“一件事一次辦”。以創新為方向,建立全市統一的醫保信息系統,加快推進服務事項網上辦理和跨省通辦,積極推進“互聯網+醫?！狈?推廣應用醫保電子憑證,就醫購藥掃碼即可、刷臉就行,讓數據多跑路、群眾少跑腿。
三、抓好《實施方案》的落地實施
《實施方案》是市委、市政府深化醫療保障制度改革的重大決策部署,市醫保局將嚴格按照統一部署,健全工作機制,強化組織領導,推動改革落實落地。同時,建立部門協同機制,加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套,會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題,指導各地區政策銜接規范、保障水平適宜適度。加強醫療保障政策解讀和服務宣傳,凝聚社會共識和改革合力。重要改革事項廣泛聽取社會各界意見建議,提前做好風險評估。認真對照《實施方案》和重點任務清單,結合編制“十四五”全民醫療保障規劃,細化改革落實舉措,實行重點督辦、掛圖作戰和對賬銷號,確保改革目標如期實現。
麗江市醫療保障局
2021年11月26日