各縣（市、區）醫療保障局，濟寧高新區社會事業發展局、太白湖新區人力資源和社會保障局、濟寧技術開發區人力資源和社會保障局，兗礦集團有限公司人力資源服務中心，市直醫療保險各協議管理醫療機構：
??? 為深入貫徹落實省、市“重點工作攻堅年”流程再造攻堅行動安排部署，根據省醫保局《關于深入推進醫療保障經辦服務流程再造的十條意見》（魯醫保發〔2020〕26號）和全省醫療保障經辦服務“224613”工程具體要求，現就推進全市醫療保障經辦服務流程再造提出以下意見：
??? 一、大力推進醫療保障經辦服務“六統一”
??? （一）推進“六統一”縱深實施。堅持申辦材料更少、辦事流程更簡、辦理時限更短、服務質量更優“四個更”的目標，大
??? 力實施流程再造，把該壓減的環節全部壓到位、該合并的事項全部合起來、該下放的業務全部放下去，積極推進事項名稱、申辦材料、經辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準“六統一”在全市落實落細落到位，全面提升醫保經辦服務信息化、標準化、專業化水平。全面完成申辦材料整體精簡30%以上,辦理時限整體縮短50%以上，非即時辦結事項比國家規定時限壓縮60%以上,醫保關系轉移接續、異地就醫等高頻民生事項辦理流程整體壓縮50%以上的目標。醫療費手工報銷由國家規定時限的30個工作日縮短至9個工作日。2020年8月底前，除醫療費手工報銷、個人賬戶資金提取等暫由現場辦理的事項外，其余事項全部實現對公業務“網上辦”和個人業務“掌上辦”。
??? （二）固化疫情防控期間經辦措施。建立完善醫療保障經辦服務應急管理機制，對疫情防控期間的“不見面”辦理系列經驗做法，認真進行梳理、總結、歸納和提升。按照“四個更”“六統一”的要求，將疫情應對的經辦服務措施上升為常態化辦事流程,動態調整經辦服務辦事指南，納入日常經辦管理服務制度，進一步優化經辦服務，提升醫保經辦治理效能。
??? （三）持續創新服務方式。優化實體大廳窗口服務，加快推進窗口優化整合，大力推行分類綜合柜員制和“一窗受理”服務模式，2020年8月底前，將分設的專業窗口整合為分類綜合窗口，加快實現全領域無差別“一窗受理、分類審批、一窗出件”。積極推行自助辦理、全市通辦、委托代辦等服務方式，建立健全“吐槽找茬”、預約上門、窗口無否決權、告知承諾等服務機制，全面落實首問負責、一次告知、限時辦結、幫辦代辦等服務制度，為群眾提供“店小二”和保姆式服務。
??? 二、聚焦流程再造關鍵領域
??? （四）高質量完成重點民生事項流程再造。按照省局統一安排部署，再造醫保關系轉移接續流程，通過省級醫保關系異地轉移平臺辦理醫保關系轉移接續，取消省內參保人員往返參保地開具參保憑證、郵寄紙質轉移材料等環節,將醫保關系轉移接續辦理時限由國家規定時限45個工作日縮短至15個工作日。推進門診慢性病省內異地聯網即時結算，在高血壓、糖尿病等14種（類）門診慢性病省內異地就醫聯網結算試運行的基礎上，完善結算業務系統，擴大聯網定點醫療機構范圍，2020年12月底前，實現門診慢性病省內聯網定點醫院縣級行政區全覆蓋（每個縣級行政區開通2家以上）。簡化轉診轉院備案報銷流程，取消轉診轉院醫保部門簽字蓋章環節，直接由轉出醫院辦理轉診，并上傳轉診信息，參保群眾可在轉外的省、市所有異地住院聯網醫院中自主選擇就醫，取消固定1家轉診醫院的要求，需多次轉診治療的，辦理一次轉診手續后，一年內有效。優化門診慢性病鑒定流程，對惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術后、血友病（A、B血管性血友病）、再生障礙性貧血、嚴重精神障礙、冠心病（心臟搭橋術后、支架植入術后）、血管支架術后抗凝治療、心臟瓣膜置換術后、戈謝病、龐貝病、苯丙酮尿癥、0至17周歲腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復救治和因預防接種異常反應導致的殘疾等13類慢性病，在指定的協議醫療機構隨時鑒定；其他門診慢性病，每月集中鑒定一次，鑒定申請材料交協議醫療機構，由協議醫療機構于下月份10日前送醫療保險經辦機構進行鑒定。
??? （五）加強標準化建設。堅持流程再造與標準化的有效銜接,以標準固化流程、規范行為、評估質量、提升水平。貫徹落實省局出臺的醫療保障服務滿意度測評、協議定點醫療機構醫療保障經辦服務規范、醫療保障經辦示范窗口評價規范、第三方服務機構績效評價指南、長期護理保險護理等級評估指南、定點醫療機構協議考核規范等經辦服務標準，進一步完善醫保經辦服務體系，加快推進醫療機構醫療保障經辦服務標準化建設。
??? （六）打造標準化示范窗口。全面加強業務和標準化培訓，推動省局頒布地方標準的落地實施。在兗州區、鄒城市、嘉祥縣、汶上縣4個經辦機構率先開展標準化窗口示范建設，適時在全市推廣，培育一批在全省叫得響的醫保經辦標準化示范窗口，確保在2020年10月底前通過省局的考核驗收。
??? （七）創新“互聯網+醫保+醫療+醫藥”服務新模式。充分發揮醫保連接醫療、醫藥和供需雙方的優勢和醫保支付的基礎作用，按照省局安排部署，針對疫情防控、失能人員、慢性病群體、困難群眾及60歲以上老人，通過互聯網醫療保障綜合服務平臺開展在線問診、復診檢查、慢病續方、在線結算、幫辦代辦和送藥上門，讓群眾充分享受到互聯網醫保支付帶來的一體化、專業化、鏈條式服務。
??? 三、完善流程再造保障措施
??? （八）完善兩個服務體系。完善醫保部門自身經辦服務體系，積極推進鄉鎮（街道）醫保服務站（所）建設。充分利用鄉鎮（街道）、村（社區）便民服務站點，大力推進醫保經辦服務網絡向基層延伸，能夠在鄉鎮（街道）、村（社區）受理、辦理的服務事項全部下沉到鄉鎮（街道）、村（社區）便民服務站點辦理，做到“能放必放、應放盡放”。加快推進醫療機構醫療保障服務體系建設，充分利用醫療機構服務優勢和網絡，積極推進在醫療機構設立醫保服務站（所），能在醫療機構受理、辦理的服務事項全部委托協議醫療機構辦理。
??? （九）強化信息化支撐。積極配合省局建設省級集中的信息交換和共享、異地就醫結算、醫保電子憑證及移動支付等平臺，構建實體大廳與網上平臺、移動終端、自助終端、咨詢熱線等互為補充的全方位經辦服務格局，積極引導群眾通過網絡、手機端辦理醫保業務。加快推進醫保信息系統與省政務服務平臺、政務信息資源共享交換平臺對接，推動實現公共服務事項網上“一鏈辦理”。大力推進全市醫療保障核心業務區骨干網絡建設，為實現在村（社區）辦理醫保業務，實現信息共享、業務協同，方便群眾在線查詢、申辦事項提供網絡支撐。全面推廣應用醫保電子憑證，不斷擴大應用范圍和場景，為參保群眾提供高效便捷的醫保服務。
??? （十）完善監督評價機制。建立定點醫療機構醫療保障服務質量、承辦大病保險的商業保險機構經辦服務質量和醫保部門自身經辦服務質量“三個評價”制度，按照標準體系，開展服務質量評價，推動醫保服務水平全面提升。嚴格落實醫保經辦服務行風建設部署要求，健全“好差評”服務制度，改進評價方式，拓寬評價渠道，定期將服務情況、參保單位和群眾評價、差評處理結果向社會公開，廣泛接受社會評價和媒體監督。省局將委托第三方獨立機構，對經辦服務工作情況不定期開展抽查評估，市局將建立定期調度制度，對各縣（市、區）醫保經辦服務流程再造推進情況進行調度，確保各項措施落地見效，打造醫保經辦服務的“濟寧品牌”。
濟寧市醫療保障局??
2020年6月3日?