瓊衛醫函〔2021〕279號
各市、縣、自治縣及洋浦經濟開發區衛生健康委，海南醫學院各附屬醫院，委直屬各醫療機構，樂城先行區管理局，樂城醫藥監管局，省醫學學術交流管理中心：
??? 按照國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制（醫療救治組）《關于進一步完善醫療機構感染預防與控制工作機制的通知》（聯防聯控機制醫療發〔2021〕71號）要求，為進一步加強全省醫療機構感染預防與控制（以下簡稱感控）工作，我委決定建立醫療機構感控工作“四項機制”，現將有關工作通知如下：
一、建立健全專業團隊年度評估機制
按照國家文件要求，由省醫學學術交流管理中心成立由醫療、感控、公共衛生、護理等專家組成的醫療機構感控評估專家組，每年對省屬新型冠狀病毒肺炎集中收治醫院（省人民醫院、海南醫學院第二附屬醫院）進行一次整體評估。各市縣衛生健康委要參照省級專家團隊組成要素，組織市縣級感控專業團隊，按照屬地化管理原則，每年對新型冠狀病毒肺炎疑似及確診病例集中收治醫院進行一次整體評估，確保轄區內有關醫療機構全覆蓋。評估內容主要包括：醫院管理、建筑布局與硬件、醫療資源配置、培訓情況、預防和防護措施落實情況等（具體量表見附件）。對于評估不合格的，要予以限時整改；整改結束后，要再次組織有關專家進行整改驗收，再次不合格的，堅決取消其相關資格或暫停。評估、驗收結果應由評估小組所有人員簽字后留存備查。
本年度的評估工作要在8月27日前結束，并將評估報告（組織情況、評估結果、存在的問題及下一步工作計劃）及經評估小組簽字確認的評估量表于8月27日前、整改報告（工作開展情況、整改內容、整改結果及下一步工作計劃）于9月10日前，以PDF蓋章件的形式報省衛生健康委備案。
二、建立健全衛生健康行政部門每月抽查檢查機制
省醫學學術交流管理中心組織感控專家，每月對省屬新型冠狀病毒肺炎集中收治醫院（省人民醫院、海南醫學院第二附屬醫院），參照年度評估工作進行感控專項抽查。各市縣衛生健康委每月要對轄區內的醫療機構，特別是新冠肺炎疑似及確診病例集中收治醫院，設置發熱門診（診室）的醫療機構參照年度評估工作進行感控專項抽查。抽查要以“不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同、直奔基層、直插現場”的形式開展，一旦發現問題隱患，要予以嚴肅通報，并限期整改到位。
各級各類醫療機構要加強院內的每日巡查工作，重點針對感控基本流程、防控基礎設施、感控重點部門以及感控重點環節進行逐一梳理和檢查，對發現的問題和風險點建立整改臺賬，實行銷號管理。
三、建立健全醫療機構一把手負責制和每月研究機制
醫療機構的主要負責人是本機構感控工作的第一責任人，要對感控工作予以高度重視，對機構感控工作親自抓、親自管，全面掌握本機構感控工作各項情況，強化各項制度落實，持續提高機構感控管理水平。在原有科室感控督導員制度，日督導及通報制度，分管院長每周專題會制度的基礎上，各醫療機構要將感控工作納入醫院領導班子重要議事日程，每月至少組織召開一次感控工作專題會，認真聽取工作匯報，及時研究解決實際問題。
醫療機構各臨床科室每月對科室感控管理工作進行自查梳理和討論研究，查問題、堵漏洞，防范科室院感事件發生。
四、建立健全追責問責機制
各市縣衛生健康委及各級各類醫療機構要充分認識感控工作的復雜性、艱巨性、長期性以及發生醫療機構內感染后果的嚴重性，堅決克服麻痹思想、厭戰情緒、僥幸心理、松勁心態，進一步強化對轄區醫療機構的監管職責，健全感控工作追責問責機制。省衛生健康委將感控管理工作納入對各市縣及各醫療機構的年度目標考核中，作為“一票否決”項目執行，并將其與等級醫院評審評價、臨床重點專科建設、臨床醫學中心、區域醫療中心建設等工作掛鉤。各市縣衛生健康委要按照屬地化原則，加強對轄區內醫療機構感控工作的監督管理，對因責任不落實，整改不到位，發生醫療機構內感染的，要直接追究醫療機構一把手責任，并對有關責任人依法依規予以嚴厲懲處，同時，責令醫療機構限期整改，或暫時關閉相關科室（暫停相關診療科目）。對工作不力的醫療單位，我委將建議市縣免職處理。
各市縣衛生健康委要進一步深化對醫療機構感控工作的思想認識，強化對有關醫療機構的指導支持，優化對有關工作人員的待遇保障，細化對感控管理“四項機制”的部署落實，積極協調相關部門協助解決各類問題，切實提高醫療機構感控工作能力。
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海南省衛生健康委員會
2021年8月19日
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（此件主動公開）
附件
新型冠狀病毒肺炎救治定點醫院院內感染預防與控制評估量表（試行）
評估醫院： （蓋章）? 評估時間：
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一級指標
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二級指標
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三級指標
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是/否
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醫院管理
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管理組織架構
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住院床位總數在100張以上的定點醫院成立獨立的具有行政管理職能的院內感控部門，不得合并在醫務、護理等職能部門內；住院床位總數在100張以下的，指定分管院內感染管理工作的部門。
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每200-250張實際使用病床配備至少1名感控專職人員；各科室指定專人負責本科室感控工作。250張以下實際使用病床的定點醫院設感控專(兼)職人員。
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工作機制
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有規范的院內新冠肺炎病例報告、收治、會診、轉診及出院工作流程制度。
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建立院內感控巡查整改制度，定期各科室進行巡查，梳理風險隱患，建立問題臺賬，銷帳落實。
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完善感控工作制度和預警機制，優化工作流程，制訂不同情況下的應急預案。
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建立健康狀況監測報告制度，每日報告工作人員健康狀況。
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建筑布局與硬件
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隔離病區設置
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隔離病區建筑布局符合呼吸道傳染病防控標準和規范。
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將境外輸入和本土散發新冠肺炎確診病例及無癥狀感染者集中收治于院內獨立區域的獨立病房樓。
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醫療資源配置
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醫護人員配置
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設置合理調配人力資源和安排班次。隔離病區工作人員相對固定，在隔離病區內開展相關工作時，保障每一崗位均有2人同時在崗。
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健康監測
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對高風險崗位工作人員開展核酸檢測頻率達到隔日一次，非高風險一線工作人員每周一次。
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物資儲備
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配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監護、檢測等儀器設備，做好醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等各類醫療用品的儲備工作。
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培訓情況
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評估全員培訓考核開展情況
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建立感控全員培訓制度，制定感控全員培訓方案和培訓計劃。
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工勤人員培訓情況
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對保安、保潔等工勤人員開展感控培訓，確保其掌握感控的基礎衛生學、消毒隔離知識和個人防護知識與技能，并在工作中正確運用。
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高風險科室和部門培訓情況
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對發熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫學科、內鏡室、血透室、CT檢查室、手術室等高風險科室和部門開展針對性培訓。
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預防和防護措施落實情況
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執行手衛生情況
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醫務人員在接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環境后五個時刻采取手衛生措施。
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正確使用個人防護設備情況
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工作人員能夠根據暴露風險和開展的診療操作，正確合理使用醫用外科或醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、手套、隔離衣或防護服等個人防護用品。
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診療設備及環境清潔消毒、終末消毒
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做好診療環境(空氣、物體表面、地面等)、醫療器械、患者用物等的清潔消毒。
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診療環境優先選擇自然通風，不具備自然通風條件可選擇機械通風或空氣消毒措施，合理配置新風系統、回風系統和排風系統，建立上送風下回風的氣流組織形式。
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患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物能夠規范處理，患者出院后嚴格終末消毒。
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患者及陪護人員管理
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規范診療流程，疑似病例單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一診室。
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指導、監督患者做好個人防護。
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嚴格陪護及探視管理，做到不探視、不陪護。
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醫務人員管理
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密切接觸新冠肺炎相關病例的工作人員(含醫務人員、保潔、保安等人員)集中居住，實行閉環管理。
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嚴格落實駐地管理，工作人員應單人單間（帶獨立衛生間），不混住、相互交流走訪，做好個人防護。
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醫用織物處置流程
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使用后感染性醫用織物洗滌處置嚴格執行《醫院醫用織物洗滌消毒技術規范》（WS/T 508—2016）。
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醫療廢物處置
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救治過程中產生的醫療廢物，嚴格執行《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》有關規定。
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評估小組簽字：