川醫保規〔2022〕5號
各市（州）醫保局、財政局、衛生健康委、市場監管局：
??? 為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者醫療費用負擔，根據《國家醫療保障局等四部門關于完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發〔2019〕54號）《國家醫療保障局?國家衛生健康委關于印發深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動方案的通知》（醫保函〔2020〕219號）精神，結合我省實際，現就完善“兩病”患者門診用藥保障機制提出以下實施意見。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉居民基本醫療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“盡力而為、量力而行”原則，完善“兩病”患者門診用藥保障機制，減輕“兩病”患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、保障內容
（一）保障對象。參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）并采取藥物治療的“兩病”患者。
（二）認定標準。“兩病”患者的認定標準以醫學診斷標準為依據。參保人員經定點醫療機構按診療規范確診為“兩病”患者并備案后，即可享受“兩病”門診用藥保障。衛生健康管理部門要指導基層醫療衛生機構加強高血壓、糖尿病人群的規范化管理，醫療保障部門要及時將這類人群整體納入保障范圍，不再進行“兩病”門診用藥保障資格申請和審核。
（三）用藥范圍。“兩病”患者門診用藥適用藥品范圍為最新版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優先選用目錄甲類藥品、優先選用國家基本藥物、優先選用通過一致性評價的品種、優先選用集中帶量采購中選藥品。
（四）保障待遇。各市（州）要根據基金運行情況合理設定報銷比例和最高支付限額。原則上“兩病”門診用藥保障不設起付線，對“兩病”患者在定點醫療機構門診發生的降血壓、降血糖的政策范圍內藥品費用，統籌基金支付比例不低于50％。高血壓年度支付限額不低于200元/人，糖尿病年度支付限額不低于300元/人，同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額合并計算。
（五）政策銜接。做好與現有門診統籌政策、門診慢特病政策、住院保障政策的銜接。對已納入門診慢特病保障范圍的“兩病”患者，繼續執行原有政策。避免重復報銷、重復享受待遇。進一步規范入院標準，推動合理診療和科學施治。
三、配套措施
（一）完善支付標準。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整，醫保基金以支付標準作為結算基準，按規定結算。積極推進藥品集中帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內的藥品，根據集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。
（二）推行多元支付方式。根據“兩病”患者就醫和用藥分布，鼓勵開展按病種付費、按人頭付費，有條件的地區可把“兩病”門診治療用藥納入家庭醫生簽約服務范圍。強化監督考核，對醫保基金支付“兩病”門診用藥費用原則上實行總額控制。積極探索緊密型縣域醫療衛生共同體對“兩病”門診治療的一體化醫保管理政策。
（三）確保藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品供應，醫療機構要優先使用集中帶量采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。病情相對穩定的“兩病”患者，門診用藥可執行長期處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重復開藥，防止濫用。
四、優化管理服務
省市要按照國家醫保局統一要求，加快建設數據共享交換區。各市（州）要按照“申辦便捷，結算及時”的原則，進一步完善并優化經辦流程，做好醫保待遇享受人員信息庫與規范化管理人員信息庫對接共享，實現“兩病”診斷、認定、門診用藥結算“一站式”完成。鼓勵將門診慢特病審核認定工作下沉到符合要求的定點醫療機構，實行“一站式”受理，相關信息與醫保經辦機構同步，確保參保人員及時按規定享受待遇。加大“兩病”藥品集中招標采購力度，保障“兩病”門診藥品開得出、用得上。強化醫保智能審核信息系統應用，借助大數據手段，加強事中、事后審核，切實保障醫保基金安全。將“兩病”門診用藥保障服務納入醫療服務協議管理，確保符合規定的門診用藥費用及時報銷。加強“兩病”門診用藥保障進展情況的統計分析，及時掌握群眾待遇享受情況。
五、組織實施
（一）提高認識，抓好落實。各市（州）要提高政治站位，充分認識做好“兩病”門診用藥保障工作的重要意義，堅決落實黨中央、國務院決策部署和習近平總書記有關“推進疾病治療向健康管理轉變”重要指示精神，切實增強工作責任感和緊迫感，加強工作力度，結合本地實際情況及時優化調整本地實施細則，著力確保“兩病”門診用藥保障機制落地落實。
（二）細化分工，加強協同配合。醫療保障部門要牽頭完善醫保待遇政策，切實提高“兩病”患者保障水平，積極會同相關部門做好“兩病”門診用藥保障工作。財政部門要積極參與“兩病”門診用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，負責暢通集中帶量采購“兩病”藥品入院渠道，加強醫療服務行為監管，進一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規范，規范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用，做好“兩病”防治的健康績效分析評價。藥品監督管理等部門負責做好“兩病”用藥生產、流通、配送等環節的監督管理。
（三）加強監管，用好管好基金。建立健全醫保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項治理工作內容。完善智能監控規則，關注異常數據，加強跟蹤檢查。將使用醫保基金情況納入醫保信用管理，發揮基金監管的激勵和約束作用。加強對虛假住院、掛床住院等行為的監管，引導住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責，密切配合，通力協作，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制。
本實施意見自公布之日起30日后施行，有效期5年。
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????四川省衛生健康委員會?????? 四川省藥品監督管理局
2022年4月20日