?? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號），加快推進我省醫療保障基金監管信用體系建設，構建以信用為基礎的新型監管機制，我局組織起草了《海南省醫療保障基金監管信用管理暫行辦法（征求意見稿）》,現面向社會公開征求意見。公眾可在2021年4月30日前提出有關意見建議，以書面或郵件形式反饋我局。
?? 地址：海口市國興大道海南大廈農信樓5樓海南省醫療保障局基金監管處
?? 電子郵箱:hnjjjgc@163.com
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海南省醫療保障局
2021年4月22日
海南省醫療保障基金監管信用管理暫行辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條 為推進醫療保障基金監管信用體系建設，規范醫療保障基金監管信用管理工作，保障醫療保障基金安全，促進醫療保障事業可持續發展，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》《國務院辦公廳關于進一步完善失信約束制度構建誠信建設長效機制的指導意見》《海南省社會信用條例》《關于全面推進海南自由貿易試驗區社會信用體系建設的實施方案》等相關規定，結合海南省醫保基金管理使用實際情況，制定本辦法。
第二條 海南省行政區域內醫療保障基金監管信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信息歸集、評價、發布、應用、修復等管理活動，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱醫療保障基金監管信用管理，是指醫療保障部門依據相關法律法規，按照規定的方法和程序，運用公共信用信息和醫療保障領域信用信息，對信用主體進行動態評價，并依據評價結果確定其醫療保障基金監管信用等級，實施信用監管、信用獎懲，以規范信用主體使用醫療保障基金行為的管理活動。
第四條 醫療保障基金監管信用管理應當遵循依法依規、客觀公正、公開透明、動態調整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業秘密和個人隱私。
第五條 省級醫療保障行政部門統籌全省醫療保障基金監管信用管理工作，負責指導、協調推進全省醫療保障基金監管信用體系建設工作，負責制度建設、標準制定和系統開發等工作，負責組織開展信用評價并根據信用評價結果制定和實施獎懲措施。
市縣醫療保障行政部門負責組織開展轄區內的醫療保障基金監管信用管理工作，負責本級醫療保障基金監管信用管理相關信息的采集、錄入、審核和異議的受理，負責根據信用評價結果實施獎懲措施。
各級醫療保障經辦機構依據職責權限，配合醫療保障行政部門實施協議相關的信息采集、錄入、審核和異議的受理，根據信用評價結果實施獎懲措施。
各級醫療保障部門可委托符合條件的第三方信用服務機構開展對信用主體的信用評價工作。
第六條 本辦法所稱信用主體包括：
（一）醫療保障定點醫療機構；
（二）醫療保障服務人員，包括醫師、護士（師）、藥師等提供醫療保障服務并納入醫療保障部門數據庫管理的工作人員；
（三）醫療保障參保人；
（四）其他參與醫療保障活動的機構和個人。
信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規、規章和協議約定，加強自律管理，規范醫療保障參與行為，履行社會責任。
信用主體應當按照本辦法及有關規定，向醫療保障行政部門及其委托的機構提供相應的數據和資料，配合開展信用管理工作。
第七條 省級醫療保障行政部門負責建立醫療保障基金監管信用管理智慧平臺，以數據標準化和應用線上化原則，為圍繞信用管理的全流程，整合醫療保障領域各種信用信息資源，健全醫療保障基金監管信用信息數據庫，實現信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應用，并對接海南省公共信用信息平臺，實現信用信息的共享互聯。
第八條 鼓勵各信用主體成立行業協會，建立醫療保障基金監管信用管理和教育制度，組織簽署信用承諾書，開展信用知識培訓和宣傳活動，培育信用文化。
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第二章 信用信息歸集
第九條 各級醫療保障行政部門要針對信用主體建立醫療保障基金監管信用檔案。信用檔案內容應包含信用主體的基礎信息、良好信息、失信信息、評價信息以及應納入信用檔案的其他信息。
第十條 信用主體的基礎信息主要包括：
（一）醫療保障定點醫療機構基礎信息主要包括下列內容：
1.法人和非法人組織名稱、統一社會信用代碼、類型、成立日期、地址、經營范圍及法定代表人、負責人、醫保信用管理人員姓名、職務及身份證號碼等信息；
2.行政許可、行政確認以及法定要求備案內容等信息；
3.主營業務、經營情況、資質情況、配套設施情況、人員情況等信息；
4.定點協議情況信息；
5.其他基礎信息。
（二）醫療保障服務人員基礎信息主要包括下列內容：
1.醫療保障服務醫師基礎信息主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱、定點醫師編號、醫師執業證書編號、醫師資格證書編號、執業類別、執業級別、執業范圍等信息。
2.醫療保障服務護士（師）基礎信息主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱、定點護士（師）編號、護士（師）執業資格證書編號等信息。
3.醫療保障服務藥師基礎信息包括姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱、定點藥師編號、藥師資格證書編號、執業類別、資格證書類別、執業范圍、藥師注冊證編號、注冊時間、有效期等信息。
4.其他醫療保障服務人員的基礎信息。
（三）醫療保障參保人基礎信息主要包括姓名、身份證號碼、社會保障卡號碼、戶籍地址、實際居住地址、工作單位及其他基礎信息等內容。
（四）其他信用主體應當記入信用檔案的基礎信息。
第十一條 信用主體的良好信息主要包括：
（一）信用主體獲得的各級人民政府及其部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程序認定的與誠信相關的表彰、獎勵等信息；
（二）信用主體主動舉報涉嫌欺詐騙保行為，經醫療保障行政部門查實的；
（三）信用主體作出的信用承諾；
（四）應當記入信用檔案的其他良好信息。
第十二條 信用主體的失信信息主要包括：
（一）信用主體違反有關法律法規及政策規定的相關信息；
（二）信用主體違反醫保服務協議的相關信息；
（三）信用主體違反誠信承諾的相關信息；
（四）應當記入信用檔案的其他失信信息。
第十三條 信用主體的評價信息主要包括醫療保障行政部門、經委托授權參與評價工作的醫療保障經辦機構或第三方信用服務機構對信用開展信用評價工作后產生的評價結果，包括信用等級、信用評分、各級指標評分等相關信息。
第十四條 信用信息通過信用主體申報，各級醫療保障部門采集，行業協會、相關部門、社會公眾提供等途徑進行采集，并分類、記錄、儲存。
其中，基礎信息、良好信息和信用承諾相關信息主要由信用主體自主申報，行政處理相關信息和公共信用信息主要由醫療保障行政部門采集，協議履約相關信息由醫療保障經辦機構采集。
信用信息提供方對所提供信息的真實性和完整性負責，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。
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第三章 信用評價
第十五條 省級醫療保障行政部門負責組織制定各類信用主體的信用評價辦法，明確信用評價指標標準、信用評價方式、信用等級定義等內容。
省級醫療保障行政部門可根據醫療保障基金監管實際情況，適時對各類信用主體的信用評價辦法進行調整更新。
第十六條 信用評價應遵循合法、合理、公平、公正、客觀的原則。
第十七條 對定點醫療機構信用評價采用信用分值綜合評分制，按照《海南省醫療保障定點醫療機構信用評價實施細則》（附件1）記分并實行加減分，按年度評定信用等級并實行動態管理。記分周期從每年的1月1日起至12月31日止，共12個月，記分周期屆滿，次年重新記分。原記分記錄作為歷史數據保存在信用檔案中備查。
第十八條 對醫保服務人員信用評價實行信用分值扣分制，并根據失信扣分情況進行動態管理。
醫保服務醫師信用評價按照《海南省醫療保障服務醫師信用評價實施細則》（附件2）執行。
其他醫保服務人員信用評價按照后續出臺的信用評價辦法執行。
第十九條 對參保人信用評價按照《海南省醫療保障參保人信用評價實施細則》（附件3）實行信用分值扣分制，并根據失信扣分情況進行動態管理。
第二十條 根據信用評價結果，將信用主體劃分為A級（信用優秀）、B級（信用良好）、C級（信用關注）、D級（信用異常）四個等級。
第二十一條 信用評價分為定期評價與動態跟蹤。定期評價周期為一年，信用評價結果自公布之日起一年內有效；信用評價有效期內將根據信用主體的信用信息，動態跟蹤及時調整信用等級。
第二十二條 評價工作應嚴格按照各類信用評價主體的信用評價辦法執行；應以線上線下相結合，逐步向線上化、自動化轉變的方式開展；應通過醫療保障基金監管信用管理智慧平臺自動生成評價結果并進行信息歸檔。
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第四章 信用信息公開
第二十三條 信用信息通過公示、授權查詢、政務共享等方式公開。
第二十四條 信用信息以公開為基本原則，法律、法規另有規定的除外。
依法應當公開的信用信息，通過海南省公共信用信息平臺或醫療保障部門門戶網站向社會公開，并可按照信用信息查詢的有關規定進行查詢。
依法不能公開的信用信息，信用主體可通過醫療保障基金監管信用管理智慧平臺查詢自身信用信息。經信用主體授權同意并約定用途后，可向第三方提供。
第二十五條 省級醫療保障行政部門于每年3月1日前，在門戶網站上對上一年度直接參與醫保基金使用的信用主體的信用評價結果進行公示，公示期為5個工作日。
公示期內，信用主體對公示的信用評價結果有異議的，可通過線上或線下途徑向醫療保障行政部門提出異議申訴（附件4）。
醫療保障行政部門自收到異議申訴及證明材料后，在10個工作日內對受理的異議申訴完成復核，并反饋復核意見（附件5）。
公示無異議或異議申訴處理結束后，省級醫療保障行政部門在5個工作日內將評價結果通過門戶網站對外發布，并在10個工作日內推送至海南省公共信用信息平臺。
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第五章 信用信息應用
第二十六條 建立以信用為基礎的新型監管機制，根據信用評價結果，實施分級分類監管。在“雙隨機、一公開”監管中引用信用評價結果，對于信用優秀的主體，降低抽查比例、檢查頻次；對于信用良好的主體，抽查比例、檢查頻次保持不變；對于信用關注的主體，提高抽查比例、檢查頻次；對于信用異常的主體，進行全覆蓋檢查。
第二十七條 對于信用等級為信用優秀的信用主體，可以給予以下激勵措施：
（一）在省級醫療保障行政部門門戶網站進行公示宣傳；
（二）對機構類信用主體，在監督檢查、結算撥付、預算管理等方面給予激勵措施；
（三）對個人類信用主體，提供信用醫療、信用貸款、容缺辦理等措施；
（四）將守信信息推送至海南省公共信用信息平臺；符合聯合激勵標準的，報省社會信用體系建設聯席會議辦公室，會同有關部門進行聯合激勵；
（五）法律、法規、規章規定的其他激勵措施。
第二十八條 對信用等級為信用關注的信用主體，可以給予以下懲戒措施：
（一）警示約談，要求限期整改；
（二）將信用主體列為重點監控和監督檢查對象，作為日常監督檢查或抽查的重點，增加檢查頻次,在結算撥付、預算管理等方面給予懲戒措施；
（三）個人類信用主體中的醫保服務人員暫停其醫保服務資格，參保人改變醫保結算方式等方面給予懲戒；
（四）法律、法規、規章規定的其他懲戒措施。
第二十九條 對信用等級為信用異常的信用主體，可給予以下懲戒措施：
（一）在省級醫療保障部門門戶網站向社會公開機構類信用主體失信信息，有效期為1年；
（二）簽訂醫保服務協議的，解除協議，被解除協議的醫療機構3年內不得再申請醫保定點；
（三）將失信信息推送至海南省公共信用信息平臺；通報行業主管部門及紀檢監察、組織人事等部門，實施信用記錄與考核、職務職稱晉升掛鉤；
（四）禁止機構類信用主體法定代表人、主要負責人、實際控制人、直接責任人或個人在有效期內從事涉及醫療保障基金的相關活動；
（五）法律、法規、規章規定的其他懲戒措施。
第三十條 醫療保障行政部門應積極參與社會信用體系建設，依靠海南省社會信用體系建設聯席會議加強與發展改革、大數據、衛生健康、人力資源社會保障、市場監管、稅務等部門的聯系，推動醫療保障基金監管信用與其他社會信用聯動管理。
第六章 信用修復
第三十一條 信用修復是指在失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規定條件，按照規定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十二條 失信的信用主體在失信信息公示期限內，按照有關規定對失信行為進行糾正，按照法律、法規、規章制度履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認定的醫療保障行政部門提出修復申請。失信的信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發生同類失信行為。法律、法規、規章另有規定的從其規定。
失信主體可通過線上線下的途徑，向做出失信認定的醫療保障行政部門提出信用修復申請并提交以下材料：
（一）信用修復申請表（附件6）和信用修復承諾書；
（二）違法違規行為糾正、整改情況的相關證明材料；
（三）信用報告、信用培訓記錄等材料。
第三十三條 作出失信認定的醫療保障行政部門應當在受理信用主體信用修復申請后 10 個工作日內反饋處理意見，情況復雜的可以延長最多不超過 30 個工作日。對于符合信用修復條件的予以修復，并在官方網站進行公示，公示期限為 5 個工作日。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知（附件7）。公示期滿無異議的，按程序信用修復，書面告知（附件8），并停止公示其失信記錄，報送同級信用管理部門。按照法律法規不適用信用修復的，不予以信用修復。
第七章 法律責任
第三十四條 醫療保障部門、受委托進行醫療保障基金監管信用管理或信用評價的機構及其工作人員，應當依法履職，確保信用管理工作合法有序開展。對徇私舞弊、玩忽職守，不完整及時或以不正當手段歸集信用信息，虛構、篡改或者違規刪除信用信息，違規披露或者泄露信用信息，不嚴格落實信用獎懲規定的相關責任人，按照有關規定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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第八章 附則
第三十五條 本辦法由海南省醫療保障局負責解釋。
第三十六條 本辦法自2021年7月1日起施行，有效期2年。