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商規〔2022〕003―市政辦001
各縣區人民政府，商洛高新區（商丹園區）管委會，市政府各工作部門、事業機構：
???? 《商洛市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
商洛市人民政府辦公室
2022年6月24日
商洛市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《陜西省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（陜政辦發〔2022〕2號）等相關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所指的職工醫保門診共濟保障，僅指職工醫保普通門診。除此之外的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱“門診慢特病”）、門診急診搶救、特殊藥品、特殊檢查等門診保障，繼續執行現行政策。
第三條 職工醫保門診共濟保障遵循“保障基本、統籌共濟，平穩過渡、政策連續，協同聯動、因地制宜”基本原則。
第四條 本辦法適用于參加本市職工醫保的全體參保人員。
第五條 市醫保局負責全市職工醫保門診共濟保障的政策制訂及業務指導，各縣(區)醫保局負責本行政區域內職工醫保門診共濟保障工作的組織實施。
第二章 個人賬戶共濟保障
第六條 落實個人賬戶計入辦法。單位（含靈活就業人員）繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工（含靈活就業人員）個人繳納的基本醫療保險費，全部計入本人個人賬戶；參加職工醫保的退休人員個人賬戶，由職工醫保統籌基金定額劃入，劃入額度原則為改革當年全市基本養老金平均水平的2%左右，具體標準為每人每月劃入90元。
在職轉退休，從批準退休次月起為其變更個人賬戶計入辦法和數額。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第七條 職工醫保個人賬戶余額僅可用于支付以下費用：
（一）參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構門診和住院發生的且由個人承擔的診療項目費用（美容、健美、非功能性整容、矯形手術以及各種減肥、增胖、增高等非疾病治療類費用除外），藥品費用（準字號藥品、中藥飲片，不含國藥準字B字號）、與疾病治療和醫療康復相關的醫療器械、醫用耗材、輔助器具（食藥監械字、藥監械字）費用，各種疫苗及接種（國家擴大免疫規劃除外）費用、醫療服務設施費用和應由個人負擔的急診、搶救醫療費用。
（二）參保人員及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品（準字號藥品、中藥飲片，不含國藥準字B字號）、新型冠狀病毒抗原檢測試劑及與疾病治療和醫療康復相關的醫療器械、醫用耗材、輔助器具（食藥監械字、藥監械字）費用。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的、由個人承擔的生育醫療費用。
（四）繳納參保人員職工大病醫療互助費，繳納參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險費及以靈活就業人員身份參加職工醫保和大病醫療互助的費用。
（五）繳納參保人員及其配偶、父母、子女長期護理保險費以及支付應由個人和配偶、父母、子女負擔的護理費用。
（六）繳納參保人員及其配偶、父母、子女參加與基本醫保相銜接的商業健康保險的費用。
第八條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第九條 個人賬戶余額可結轉使用和繼承。參保人員跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人社會保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
第三章 門診統籌共濟保障
第十條 建立普通門診統籌保障機制，覆蓋職工醫保全體參保人員，立足保障基本醫療需求，主要用于支付參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用。在做好門診慢特病醫療保障的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。
第十一條 完善門診慢特病保障政策。具體范圍、保障標準、管理服務等按照我市基本醫療保險門診慢特病保障相關政策執行。
第十二條 參保人員在市內有門診統籌資格的醫保定點醫療機構普通門診就診，政策范圍內費用統籌基金按次設置起付標準：一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務中心等，下同）30元/次，二級定點醫療機構60元/次，三級定點醫療機構90元/次。
第十三條 在職職工普通門診，在起付標準以上、年度最高支付限額以內政策范圍內的費用，統籌基金支付比例為：一級及以下定點醫療機構70%，二級定點醫療機構65%，三級定點醫療機構60%；退休人員在此基礎上提高5個百分點。
第十四條 普通門診政策范圍內費用統籌基金年度最高支付限額，在職人員1500元、退休人員2000元。按月繳費的參保人員年度實際支付限額與繳費月數掛鉤，即年度最高支付限額/12*繳費月數。
第十五條 普通門診統籌按照陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄規定的支付范圍支付。
第四章 管理與監督
第十六條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，做好收支信息登記、統計分析，確保基金平穩運行。
第十七條 創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，完善定點醫療機構協議管理，通過協議強化普通門診醫療服務監管，引導定點醫療機構規范提供診療服務。定點醫療機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。
第十八條 參保人員憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫療機構門診就醫購藥直接結算，屬于統籌基金支付的，定點醫療機構實時上傳費用信息按月結算；屬于個人賬戶支付的，定點醫療機構實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
第十九條 將符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障范圍，產生的政策范圍內費用按照互聯網醫院依托的實體定點醫療機構級別進行結算報銷。
第二十條 依托全國統一的醫療保障信息平臺，探索建立藥品“雙通道”保障機制，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥，產生的政策范圍內費用按開具處方的定點醫療機構級別進行結算報銷。
第二十一條 推進門診共濟保障異地就醫直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按照規定轉診異地就醫的參保人員，可在備案后到市外的定點醫療機構就醫，門診共濟保障費用實行聯網結算。
第二十二條 醫保、財政、人社、衛健、稅務等部門要強化協同、抓好落實，確保醫療保障制度改革目標任務按期完成。
第二十三條 各級各有關部門要運用廣播電視、報刊網絡等媒體，加強政策正面解讀，持續正向發聲，講清改革安排和政策效用。針對群眾關心關注的熱點問題，積極回應社會關切，充分調動社會各界參與改革的積極性和主動性，凝聚社會共識，構建群策群力的良好社會氛圍。
第五章 附 則
第二十四條 市醫保局根據國家和省上部署，以及醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對基本醫療保險門診共濟保障相關指標適時調整。
第二十五條 本辦法由市醫保局負責解釋，自2023年1月1日起執行。國省另有規定的，從其規定。