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各縣（市）醫療保障局、扶貧辦、財政局、衛健委：

?? 市醫療保障局、市扶貧辦、市財政局、市衛生健康委制訂了《合肥市貧困人口綜合醫療保障待遇實施細則》，現印發給你們，請認真貫徹落實。

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合肥市醫療保障局?????合肥市扶貧開發工作辦公室?

合肥市財政局?????????合肥市衛生健康委員會

2020年1月30日

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合肥市貧困人口綜合醫療保障待遇實施細則

第一條??為全面落實貧困人口綜合醫療保障政策，切實做好醫保扶貧工作，根據《安徽省健康脫貧綜合醫療保障實施細則》（皖政辦秘〔2017〕56號）《安徽省農村貧困人口綜合醫療保障制度實施方案》（皖衛財〔2016〕22號）《安徽省醫療保障扶貧三年行動實施方案》（皖醫保發〔2019〕1號）、《合肥市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施細則》（合政秘〔2019〕88號）等文件規定，制定本細則。

第二條??貧困人口綜合醫療保障的對象為扶貧部門確認的農村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）。貧困人口綜合醫療保障對象實行動態管理，與扶貧部門貧困人口信息保持一致。

第三條??貧困人口基本醫療保險待遇按照下列規定執行：

（一）門診待遇。

1.普通門診待遇。貧困人口在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（含一體化管理的村衛生室、社區衛生服務站）發生的普通門診費用納入報銷。普通門診不設起付線，年度報銷限額200元，單次限額20元（村衛生室）、50元（衛生院），實際報銷比例為70%。納入兜底保障限額內普通門診費用為600元。

2.大額普通門診待遇。貧困人口在二級以上醫療機構單次200元以上普通門診費用納入報銷。大額普通門診起付線500元，報銷比例60%，報銷限額2000元。納入兜底保障限額內大額普通門診費用為4500元。

3.常見慢性病。貧困人口在縣域內醫療機構門診就診，免起付線，在病種年度限額內實際報銷比例提高至75%。

4.特殊慢性病。貧困人口在省內醫療機構門診就診，免起付線，參照就診醫療機構住院補償政策執行。原基本醫保個別病種較高補償待遇政策繼續執行。

（二）普通住院待遇。貧困人口在縣域內鄉鎮衛生院及縣級醫院、市級醫療機構、省級醫療機構住院起付線分別為100元、300元、500元、1000元，基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%，合規醫藥費用保底比例分別為80%、70%、65%、60%。特殊慢性病住院治療以及按照要求逐級轉診的，保底補償比例分別提高5個百分點。封頂線30萬元。

（三）重大疾病按病種付費。執行貧困人口重大疾病按病種付費目錄，在市級、省級醫療機構住院治療實行按病種付費，補償比提高到70%。按照要求實行逐級轉診的，補償比再提高5個百分點。

第四條??大病保險待遇標準。起付線為0.75萬元，起付線以上至5萬元（含，下同）、5-10萬元、10-20萬元、20萬元以上，累計分段報銷比例分別比普通居民報銷比例提高5個百分點。貧困人口大病保險不設封頂線。

第五條??醫療救助待遇按下列規定執行。

（一）住院和特殊病門診救助。貧困人口住院和特殊病門診醫藥費用經基本醫保、大病保險報銷后，按70%比例救助，年度封頂3萬元。

（二）重特大疾病醫療救助。經住院和慢性病門診救助后，貧困人口負擔的費用仍然較高的，再分段按比例給予救助：個人自付0.5-2萬元、2-6萬元、6-12萬元、12萬元以上，分段救助比例40%、50%、60%、70%，年度封頂8萬元。

（三）上述兩項救助金額不低于合規醫藥總費用的10%，不超過基本醫保、大病保險報銷后剩余合規費用。

第六條??“351”兜底保障。貧困人口在省內醫療機構發生的限額內門診費用、住院（含特殊慢性病門診）合規費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助政策補償后，在省內縣域內、市級、省級醫療機構就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1.0萬元，超過部分合規費用由政府兜底保障。個人自付封頂額按照貧困人口年度內就診最高級別醫療機構確定。

第七條??“180”門診慢性病補充保障。貧困人口常見慢性病門診限額內經基本醫保報銷后的自付部分、超出限額外個人自付的合規醫藥費用，以及特殊慢性病比照住院報銷后自付合規醫藥費用，經“三保障一兜底”綜合醫保補償后的剩余合規費用，再按照80%比例報銷。

第八條??貧困人口個人參保費用由醫療救助資金按照規定給予全額或定額補助。補助標準由市醫療保障局會同市財政局、市扶貧辦提出意見報市政府批準后執行。

第九條??貧困人口就診實行定點醫療機構管理，定點醫療機構范圍與基本醫保協議醫療機構一致。按照《安徽省農村貧困人口分級診療辦法（試行）》規定，貧困人口就診實行定點診療、基層首診、分級轉診和雙向轉診。原則上在縣域內定點醫療機構就診，縣域外轉診實行備案管理。除急診、急救外，未經轉診自行到非定點醫療機構就診發生的醫藥費用不納入綜合醫保報銷范圍。貧困人口不服從分級診療管理，以及達到出院標準不愿出院或不服從雙向轉診管理的，不享受綜合醫保政策。

第十條??貧困人口綜合醫保保障待遇執行《安徽省健康脫貧綜合醫療保障負面清單》（皖醫保發〔2019〕7號）、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（皖醫保辦發〔2018〕10號）和《安徽省城鄉居民基本醫保和大病保險負面清單》（皖醫保發〔2019〕11號）等規定。合規費用的界定按醫保相關規定執行。

第十一條??定點醫療機構要依據國家和省公布的病種臨床路徑，將貧困人口住院治療全部納入臨床路徑管理，實行按病種付費。因醫療機構截留病人或無故拖延治療時間，不合理檢查、施治、用藥等導致的過度醫療而發生的醫藥費用，由醫療機構承擔，不納入綜合醫保范圍，情節嚴重的取消基本醫保定點資格。

第十二條??國家、省貧困人口綜合醫療保障政策有新規定的，按新規定執行。本細則自2020年1月1日起執行，原《合肥市貧困人口綜合醫療保障待遇實施細則》（合醫保發〔2019〕11號）不再執行。

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附件：1.安徽省健康脫貧綜合醫療保障負面清單；

　　　2.安徽省城鄉居民基本醫保和大病保險負面清單。

附件1

安徽省健康脫貧綜合醫療保障負面清單

根據《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）、《安徽省人民政府辦公廳關于印發健康脫貧綜合醫療保障實施細則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號）等文件精神制定本《清單》，《清單》內的費用不納入健康脫貧綜合醫療保障范圍，分別由醫療機構、貧困人口患者全部自行承擔。

一、由醫療機構承擔的費用

1.醫療機構將不符合住院標準的患者收住入院，或將符合出院標準應予出院的患者繼續滯留住院的，或不具備基本診治條件而截留患者住院的；

2.非診療需要，進行過度檢查治療發生的費用；違反臨床用藥常規及聯合用藥規范超劑量、超品種用藥的；

3.患者住院期間，由醫生開具處方讓患者到院外指定藥房購藥產生的費用（特殊情況除外）；

4.違反醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費的；

5.將基本醫保目錄外藥品和診療項目串換為目錄內支付的費用；

6.將生活用品、保健食品和用品串換成基本醫保基金支付的費用；

7.醫療機構與患者串通或者冒用建檔立卡貧困參保人員身份產生的醫療費用；

8.醫療機構出具虛假醫學證明或偽造病歷、處方、收費票據產生的費用；

9.醫療事故造成的醫藥費用，經醫療事故技術鑒定后明確責任，應由醫療機構承擔的相應比例費用；

10.使用臨床實驗類藥品、診療項目的費用；

11.其他違反貧困人口綜合醫療保障管理規定產生的醫療費用。

二、由貧困人口患者承擔的費用

1.在非協議或暫停協議醫藥機構產生的醫藥費用（急診急救除外）；

2.符合出院標準或向下級醫療機構轉診條件，拒不出院或轉診產生的相關費用；

3.患者經在重癥監護病房治療后，符合轉普通病房繼續治療的，因患者或家屬不愿意轉科所產生的醫療費用；

4.入住特需病房、干部病房、VIP病房、使用高值耗材等產生的超過基本醫療保障支付限額的費用；

5.膳食費、交通費（含救護車費）、生活護理費和其他特需醫療服務費；

6.個人自行要求的醫療服務產生的費用；

7.基本醫保規定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用；中藥配方顆粒費用；

8.各類器官、組織移植的器官源和組織源費用；

9.各類非功能性整形與美容等產生的費用；

10.其他違反貧困人口綜合醫療保障管理規定產生的醫療費用。

附件2

安徽省城鄉居民基本醫保和大病保險

負面清單

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