??? 醫(yī)保基金作為保障人民群眾健康權益的重要資金池，其安全、合理、高效運行成為全社會關注的焦點。醫(yī)保基金智能監(jiān)管是以大數(shù)據(jù)、人工智能、云計算、區(qū)塊鏈等技術為基礎，構建標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)完整、自動監(jiān)控、實時預警、智能分析、系統(tǒng)聯(lián)動的數(shù)智化監(jiān)管體系，對醫(yī)保基金收支、流向和使用的全流程進行動態(tài)、科學、精準監(jiān)管，實現(xiàn)自適應發(fā)現(xiàn)問題、快速預警處置和責任追溯的目標。
??? 咸安區(qū)醫(yī)療保障局通過把好“五大關口”，有效防止醫(yī)保基金的不合理使用。
??? 一是把好智能監(jiān)控規(guī)則關。通過不斷完善智能監(jiān)控規(guī)則，細化事前預警、事中監(jiān)控指標，拓展監(jiān)控功能。助推醫(yī)保基金監(jiān)管的質量得到全面提升，完善醫(yī)保基金監(jiān)管流程，形成點線面相結合的醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，打好監(jiān)管“組合拳”。
??? 二是把好優(yōu)化調整關。定期收集定點醫(yī)藥機構對已上線規(guī)則和系統(tǒng)使用功能的意見和建議，不斷優(yōu)化調整系統(tǒng)規(guī)則細節(jié)；通過與定點醫(yī)藥機構的交流溝通、扣款提醒，不斷引導醫(yī)藥機構適應常態(tài)化監(jiān)管，不斷強化對定點醫(yī)藥機構的規(guī)則意識。
??? 三是把好審核時效關。做好系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)的復審。一對一與定點醫(yī)藥機構溝通交流，并時刻復盤審核中遇到的問題。對醫(yī)藥機構發(fā)起的爭議比較大的申訴，邀請業(yè)務精湛、經(jīng)驗豐富的高職稱專業(yè)醫(yī)師進行專項評審，提升醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)范化、精細化水平，切實提升智能審核的科學性和準確性。
??? 四是把好疑點數(shù)據(jù)處置關。2023年5月至2024年9月已復審關閉34132條違規(guī)數(shù)據(jù)，涉及違規(guī)金額399.60萬元，涉及咸安區(qū)直職工與居民線上已復審提交基金扣款金額123.57萬元，實際扣款109.62萬元。2024年10月至2025年5月已復審關閉32100條違規(guī)數(shù)據(jù)，涉及違規(guī)金額78.56萬元，涉及咸安區(qū)直職工與居民線上已復審提交基金扣款金額70.40萬元，已提交扣款58.46萬元，未提交扣款11.94萬元。
??? 五是把好基金安全評估關。不定期組織醫(yī)療機構開展智能監(jiān)管系統(tǒng)審核規(guī)則培訓，幫助醫(yī)藥機構理解規(guī)則，重視規(guī)則，應用規(guī)則，推動從“被動監(jiān)管”向“主動自治”轉變，有針對性地開展醫(yī)保基金安全評估，防范醫(yī)保基金風險。建立健全醫(yī)保基金運行分析、監(jiān)測機制，對基金使用率、住院率、次均住院費用、基金流向、平均住院日等重要指標監(jiān)測，強化結果運用，重點檢查基金使用率、住院率高的數(shù)據(jù)異常的定點醫(yī)藥機構，建立“初審-申訴-復審-終審-扣款”閉環(huán)流程，實現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)精準識別，審定的違規(guī)資金全額100%追回?。