各縣（市）、區醫療保障局：
為貫徹落實國務院和省政府簡政放權、清理行政審批項目的部署,按照《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）、《黑龍江省人力資源社會保障廳關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（黑人社發〔2015〕105號）有關要求,現就完善基本醫療保險協議管理,提岀指導意見如下:
一、目標任務和基本要求
各縣（市）、區要結合醫療保險管理實際,完善醫療保障服務中心與醫藥機構的協議管理,提高管理服務水平和基金使用效率,更好地滿足參保人員的基本醫療需求。
各縣（市）、區醫療保障行政部門要轉變行政管理方式,努力營造公開透眀的市場環境,鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。要從重準入轉向重管理,著重加強事中、事后監管。醫療保障服務中心通過服務協議眀確與醫藥機構的權利義務,規范醫藥機構服務行為,完善退出機制，提高管理效率。要進一步簡化辦事程序,優化工作流程，提升服務質量。協議管理的醫藥機構條件及簽約流程、規則、結果等面向社會公開。引入參保人和社會多方參與的評估和談判機制。建立溝通協商和激勵約束機制,促進醫藥機構為患者提供良好服務。
二、規范程序
基本醫療保險醫藥機構的確定,要遵循“自愿申請、多方評估、協商簽約”的程序。各縣（市）、區醫療保障行政部門要將醫藥機構應具備的條件、評估規則,并向社會公開。
條件要求。醫藥機構應具備的條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求,應遵循以下原則:以醫藥機構符合相關行政管理部門規定的執業條件為前提;方便基本醫療保險參保人員就醫購藥;鼓勵和引導醫藥機構公平公正參與市場競爭;統籌考慮醫保基金支撐能力和醫保信息系統建設情況;有利于基層醫療衛生機構和社會資本辦醫發展。
自愿申請。依法設立的各類醫藥機構均可根據醫療保險醫藥服務的需要和條件,結合自身服務能力,自愿向所在地醫療保障服務中心提出申請,并如實提供服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料,配合做好醫療保障服務中心評估工作。
多方評估。醫療保障服務中心開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業協會等各方面意見,有條件的縣（市）、區要積極探索通過第三方評價的方式開展評估,保證程序公開透明,結果公正合理。
協商簽約。在評估結果的基礎上, 醫療保障服務中心與醫藥機構平等溝通、協商談判,選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務協議。要根據“公平、公正、公開”的原則,鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭。服務協議一經簽訂, 醫療保障服務中心應同步報送至同級醫療保障行政部門備案。
三、加強和完善服務協議管理
規范協議內容。醫療保障服務中心要規范服務協議內容,服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外,要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求,進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容,并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。
探索動態管理。協議簽訂可探索長期（如3-5年）協議與短期（如年度）協議相結合的辦法。在長期協議中應明確約定雙方的權利和義務,購買的醫療、藥品服務范圍等;在短期協議中應明確醫藥機構階段時間（如年度）內提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等。
建立評價退出機制。醫療保障服務中心要進一步完善信用評價體系和退出機制,規范和細化解除服務協議的條款內容和處理流程,對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫?；鹬С龅? 醫療保障服務中心要按照與醫藥機構服務協議的約定,提出處理意見;終止協議的,報同級醫療保障行政部門備案。
四、加強監督管理
嚴格履行服務協議。醫療保障服務中心和醫藥機構要嚴格執行醫療保險方面的法律、法規和各項政策規定,遵循服務協議的約定,認真履行協議。對違反服務協議約定的,應當按照協議追究違約方責任。
加強行政監督。醫療保障行政部門根據《社會保險法》等相關法律法規的規定,通過不定期調查、抽查等多種方式對醫療保障服務中心和醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況、基金運行情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。對醫藥機構的評估工作進行監督。對監督檢查發現或醫療保障服務中心上報的違法違規行為,提出整改意見,依法作出行政處理、處罰決定;涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,移送公安機關。
創新監管方式。強化事中、事后監管。醫療保障行政部門要充分利用醫療保險信息系統實現監督管理, 醫療保障服務中心應定期向醫療保障行政部門報送協議履行和基金運行情況。同時拓寬監督途徑,創新監督方式。探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,動員社會各界參與醫療保險監督;暢通舉報投訴渠道,及時發現問題并進行處理,監督檢查結果應向社會公布。
五、加強組織領導
要統一思想、提高認識,明晰醫療保障行政部門和醫療保障服務中心的職能分工,完善協議管理。各級醫療保障服務中心負責完善協議、受理、申請、評估、協商談判以及協議簽約。在實施過程中各縣（市）、區要切實抓好落實,確保醫藥機構和參保人員的正常就醫購藥秩序。
要加強與有關部門的協調合作,促進各級各類醫藥機構依法為參保人員提供必要、合理的基本醫療服務,控制醫療費用不合理增長,提高醫療保險基金使用效率。各縣（市）、區要按照本指導意,著力增強經辦能力,提升信息化水平,提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋,合理引導人民群眾和醫藥機構預期。
六、本意見自發布之日起執行?！蛾P于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（雞人社規〔2017〕1號）同時廢止。
雞西市醫療保障局
2020年4月30日