甘肅：新農合大處方，將遭嚴查！

??? 2月23日，甘肅省衛計委發布《關于進一步加強新農合基金監管工作的通知》（下稱通知），跟蹤核查大處方、重罰套保、騙保，構成犯罪的移交司法部門進行處理。

??? ▍跟蹤查大處方

??? 在《通知》中，甘肅衛計委表示，要建立新農合基金長效監管，將通過電話查詢、入戶回訪等方式，加大對參合患者特別是對異地就醫、發生大額醫療費用的參合患者全程跟蹤和精準核查。

??? 加大對重復參保、重復報銷、套取或變相套取新農合基金等違法違規行為的處罰力度，做到違規問題查處到位，違規基金追繳到位、責任追究到位，對構成犯罪的移交司法部門進行處理。

??? 并對運行不規范、執行新農合制度不力的定點醫療機構及時予以預警、限期整改、基金扣減等處罰措施，并記錄醫療機構和醫務人員不良執業積分。

??? ▍新農合基金，問題挺大

??? 甘肅衛計委在《通知》中提到，國家審計署通過對甘肅新農合基金的審計，發現部分地區基金監管存在問題。

??? 不難看出，此次監管的重心是醫療機構，準確的說是衛生院和衛生所。事實上，衛生院的情況主要是定額基金不夠用，比如這個衛生院的指標是全年70萬，往往半年都能用完，下半年，用醫生的話說“只好往外推病號”。

??? 個中原因，恐怕是和高中標的基藥有些關系。做臨床、兌費用這個些臨床推廣方式，坦率說，深受基層醫生的歡迎。收入是主要的原因，同樣是因為如此，衛生所掙錢的辦法主要是賣非基藥和套保。

??? 零差價后，藥品上不能賺錢，發的工資相比較之前差別太大，也只有通過額外的方法掙錢。

??? 這種情況并非孤例，存在的范圍比較大。通過嚴查，如甘肅此次的《通知》部署的那樣，或許可以在一定程度上減緩此類情況，但是要徹底杜絕，恐怕還是要做綜合的改革，比如基層醫生薪酬等等方面調整。

??? 附：關于進一步加強新農合基金監管工作的通知

??? 各市州衛生計生委、新農合管理經辦機構：

??? 在國家審計署關于甘肅省醫保基金審計報告和審計結果公告指出，我省個別地區新農合基金監管工作中仍然存在著一些問題。對此，為進一步加強新農合基金管理，保障基金安全，提高基金使用效率，現就新農合基金監管工作提出如下要求，請務必高度重視，切實抓好落實。

??? 一、充分認識新農合監管工作的重要性。新農合制度是黨中央、國務院造福農民、保障民生的重大決策，是解決“三農”問題，落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的重要舉措，對提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護社會穩定具有重要意義。各級衛生計生行政部門要把新農合基金監管工作作為當前新農合監管工作的重中之重，切實加強組織領導，完善監管制度，強化監管措施，確保基金安全。按照省衛生計生委《關于印發<甘肅省新型農村合作醫療網上監督管理辦法>的通知》（甘衛基層發〔2014〕498號）和《關于印發<甘肅省新型農村合作醫療網上監管實施方案>的通知》（甘衛基層發〔2014〕499號）要求，利用新農合省級平臺和“一卡通”補償監測功能，對定點醫療機構住院病床使用情況、在院人數、補償金額、次均費用、實際補償比和門診病人的補償人數、補償金額等重點指標實行網絡動態監控，對出現的異常狀態，及時預警、及時檢查、及時處理。

??? 二、建立健全新農合基金監管長效機制。各級新農合管理經辦機構要加強內控制度建設，規范崗位設置和職責分工，加大對參合患者病歷資料、處方、費用補償等真實性、一致性、合理性的審核，規范補償流程和基金管理。加強新農合運行情況的監督管理，實施定期分析、約談、通報、專報制度。堅持和完善內部監督和外部監督相結合，發揮審計、輿論和群眾的有效監督作用；建立健全稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，加大對參合患者特別是對異地就醫、發生大額醫療費用的參合患者全程跟蹤和精準核查；各新農合管理經辦機構、定點醫療機構要在顯著位置公示舉報電話，接受群眾監督。2016年12月份，根據國家衛生計生委辦公廳《關于開展全國新農合基金監管專項督查工作的通知》（國衛辦基層函〔2016〕1287號）要求，我委下發《關于開展新農合基金監管專項督查工作的通知》（甘衛辦基層函〔2016〕740號），各地各部門要按照相關要求，切實加強新農合基金監管，加大對重復參保、重復報銷、套取或變相套取新農合基金等違法違規行為的處罰力度，做到違規問題查處到位，違規基金追繳到位、責任追究到位，對構成犯罪的移交司法部門進行處理。

??? 三、切實加強定點醫療機構監管工作。各級衛生計生行政部門要委托各級衛生計生監督機構全面開展新農合基金及新農合定點醫療機構專項檢查，按照省衛生計生委、省發改委、省財政廳《關于印發<甘肅省新農合定點醫療機構違規行為基金扣減辦法>的通知》（甘衛發〔2015〕314號），對運行不規范、執行新農合制度不力的定點醫療機構及時予以預警、限期整改、基金扣減等處罰措施，并記錄醫療機構和醫務人員不良執業積分。要結合疾病臨床路徑管理和智能審核信息系統，以定點醫療機構日常診療行為管控、協議管理和違規基金扣減為抓手，加強病例抽查審核和現場考核，強化日常監管，嚴格定點醫療機構的準入和退出機制，各定點醫療機構要不斷加強內控制度建設，完善管控措施，建立健全醫療費用檢查協作聯動機制。

??? 四、做好城鄉居民基本醫保制度整合期間報銷工作。各地要按照省醫改辦、省財政廳、省人社廳、省衛生計生委聯合印發的《關于做好全省城鄉居民基本醫療保險制度整合期間醫保報銷事宜的通知》（甘醫改辦發〔2016〕10號）要求，保持原有的城鎮居民醫保、新農合信息系統正常運行，按照現行政策及時結算基本醫保和大病保險費用。各統籌地區要認真核對和完善參合人員信息，確保個人信息完整、準確，避免重復參保。加強信息互聯互通，加快推進跨省異地就醫聯網結報工作進度。按照整合工作統一部署要求，有序推進機構、人員、基金、信息系統等整合工作。

??? 甘肅省衛生和計劃生育委員會

??? 2017年2月23日