第270期
江蘇省深化醫改暨省級綜合醫改試點工作領導小組辦公室 2023年2月9日
目 ? ?錄
● 我省率先出臺醫療保障條例
● 淮安全力推進農村區域性醫療衛生中心建設
● 阜寧多措并舉深化縣域醫共體建設
● 盱眙以醫聯體為載體推動分級診療制度建設
我省率先出臺醫療保障條例
日前，省十四屆人大一次會議審議通過了《江蘇省醫療保障條例》，該條例將于今年6月1日起施行。
《條例》明確，建立健全以基本醫療保險為主體，大病醫療保險為補充，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業醫療保險、慈善醫療救助、醫療互助等其他醫療保障協調發展的多層次醫療保障體系。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加職工基本醫療保險。未參加職工基本醫療保險的人員按照規定參加城鄉居民基本醫療保險。職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，繳費基數按照社會保險繳費基數執行。靈活就業人員參加職工基本醫療保險的繳費基數和繳費費率，按照省和統籌地區的規定執行。城鄉居民基本醫療保險費實行個人繳費和政府補貼相結合。醫療救助對象、喪失勞動能力的殘疾人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。高等院校、職業院校（含技工院校）學生由學校統一辦理參保登記，個人繳費部分由學校代收代繳。
《條例》提出，參保人員按照國家、省和統籌地區的規定，享受住院、門診醫療費用報銷待遇。符合基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等目錄的醫療費用，由基本醫療保險基金支付。住院和門診醫療費用的起付標準、最高支付限額和支付比例，由統籌地區人民政府在國家和省規定的范圍內確定。參加職工基本醫療保險的人員，按照規定參加職工大病保險。城鄉居民大病保險資金從當年籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中直接劃撥。參保人員在一個結算年度內發生的住院、特殊病種門診等醫療費用中，符合基本醫療保險基金支付范圍的個人負擔費用超過大病醫療保險起付標準的部分，由大病醫療保險資金和個人按照規定比例共同承擔。應當對醫療救助對象經過基本醫療保險、大病醫療保險保障后由個人負擔的符合規定的醫療費用給予補助。鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險。鼓勵個人購買商業醫療保險，鼓勵用人單位為職工購買商業醫療保險。引導和支持商業保險公司開發面向所有基本醫療保險參保人員，與基本醫療保險相銜接的商業醫療保險產品。鼓勵工會等群團組織開展醫療互助。鼓勵和引導社會力量通過捐贈、設立基金、志愿服務等方式開展慈善醫療救助。建立罕見病用藥保障機制。建立健全突發疫情等重大緊急情況下醫療救治的醫保支付政策以及費用保障機制。實行長期護理保險制度。
《條例》明確，實行基本醫療保險基金總額管理下按病種付費為主的多元復合醫保支付方式，建立健全支付方式考核評估、監測機制。對緊密型醫療衛生共同體實施按總額付費，加強監督考核，實行結余留用、合理超支分擔。實行不同級別醫療機構的差異化醫保支付政策，適當向基層醫療衛生機構傾斜，引導患者分級就診、有序轉診。應當及時將符合條件的中醫醫療機構納入醫療保障定點范圍，將符合條件的中醫診療項目、中藥飲片和醫療機構中藥制劑納入基本醫療保險基金支付范圍，探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。建立健全以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。建立健全全省統一的醫療保障公共服務體系，配備與服務的參保人員數量相匹配的專業化、職業化人員，實現省、設區的市、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）醫療保障公共服務全覆蓋。全省實行統一的醫療保障公共服務事項清單和服務指南，并且向社會公開。應當優化異地就醫公共服務，簡化異地就醫備案手續，推進承諾制備案、多地備案，擴展異地就醫聯網定點醫藥機構數量；落實異地就醫結算，將特殊病種門診、慢性病門診逐步納入異地就醫直接結算范圍，為參保人員在參保地和備案地定點醫藥機構就醫提供門診、住院、購藥等雙向直接結算服務。
淮安全力推進農村區域性醫療衛生中心建設
近年來，淮安市緊緊圍繞“縣級強、鄉級活、村級穩”的發展目標，聚焦醫療資源供給側改革，連續三年將農村區域性醫療衛生中心建設工作納入市政府民生實事工程，著力打造以農村區域性醫療衛生中心為龍頭，周邊鄉鎮衛生院為節點，村衛生室為網底的農村三級醫療衛生服務體系。
一、主要做法
（一）堅持政府主導，明確功能定位。各縣區均能將農村區域性醫療衛生中心建設納入政府鄉村振興重點項目工程，衛生健康委協同編辦、發展改革、財政、人力資源社會保障、醫保等多部門統籌協調，共同發力，較好地完成了既定工作目標。同時，堅持系統思維，將區域性醫療衛生中心的功能定位于區域醫療服務中心、公共衛生管理中心、衛生健康信息中心。著力緩解區級以上醫院就診壓力，方便基層群眾看病就醫，幫扶其他鄉鎮衛生院進行技術推廣。統籌兼顧各單位需求交叉點和利益契合點，發揮中心管理優勢和品牌效應，實行統一的醫療護理質量控制管理制度、服務行為和診療規范。
（二）加大資金投入，確保建設進度。各縣區作為建設主體，積極作為，采取“政府扶助一點、項目爭取一點、單位籌措一點”三個“一點”的辦法，用于實施區域醫療中心基礎設施新改擴建項目、增加業務用房面積、配置完善醫療設備，保證區域性醫療衛生中心基礎建設、設備配備達到或超過縣區二級醫院建設標準，讓廣大農民群眾在溫馨的醫療環境下享受到優質的醫療服務。2022年，市財政提供專項資金400萬元，其中300萬元用于對當年新建項目的建設資金，100萬元用于對已建成機構的績效考核。
（三）加快人才培養，推動資源下沉。創新編制管理機制和使用方式，統籌使用區域內醫療衛生人才資源，建立崗位固定、人員流動、能上能下、服務持續的“縣管鄉用”人才配置機制，促進優秀衛生人才合理流動，為醫療衛生人才提供體制機制保障。同時，各建成機構通過專科聯盟、區域聯動等途徑與二三級醫院建成技術輔助、經營管理、專科共建型醫聯體，通過開展聯合病房、專家坐診、手術、查房、講座等形式，對口建設內科、外科、眼科、口腔科、兒科、婦科等重要科室。與周邊基層衛生機構組建橫向醫聯體，人才和資源共享，推進分級診療制度有效落實。
二、取得成效
（一）服務環境有效改善。按照服務人口15—20萬人設置1個區域性醫療衛生中心要求，全市已基本建成農村區域性醫療衛生中心15個，累計投資11.55億元，業務用房面積均超過1萬平方米，新增萬元以上設備110多臺，臨床科室設置在10個以上，診療疾病超過100種，有效實現常見病、慢性病在家門口解決。
（二）服務能力持續提升。建成省級特色科室18個，通過與二三級醫院建成專科聯盟、區域聯動等共建型醫聯體，讓優質醫療資源下沉，加快提升基層服務能力。2022年，全市農村地區總641.75萬人次，農村區域性醫療衛生中心診療量共計188.73萬人次，占比近30%，同比增長6個百分點，絕對值增加67萬人次。其中，漣水縣高溝衛生院縣域基層醫療衛生機構診療量占比達17.6%，淮陰區漁溝中心衛生院2022年的診療量是2019年的三倍；全市鄉鎮衛生院診療量近三年增長19.8%。
（三）人才隊伍逐漸壯大。通過創新編制管理機制和使用方式，提高工作待遇，優化人才結構，暢通成長渠道，讓基層衛生人才“引得進、留得住、用得好”成為現實。目前，高級職稱占比達13%，中級職稱以上占比達30%。在15個中心的帶動下，全市2022年基層醫療衛生機構衛生技術人員占比達49.39%。
阜寧多措并舉深化縣域醫共體建設
近年來，阜寧縣積極吸收“三明”醫改經驗、統籌抓好“三醫”聯動推進，以“明確醫療機構功能定位、提升基層綜合服務能力、理順雙向轉診機制流程、完善一體化運行管理”為重點，不斷強化頂層設計、理順體制機制、健全組織架構、規范流程設置、完善制度配套、積極穩妥推進，醫共體建設穩步推進，衛生健康服務保障供給不斷優化。
一、堅持高位推動，落實組織管理一體化。一是強化組織協同推進。去年4月進一步調整完善縣醫共體管理委員會和管委會辦公室，健全黨政主要負責人雙組長的組織推進體系，細化職責分工、健全議事規則、完善工作流程，組織領導架構進一步健全。縣醫共體管理委員會多次召開聯席會議，就縣域醫共體建設的總體規劃和階段目標，年度重點工作、存在困難和亟待解決事項進行專題會辦研究。二是完善架構規范管理。縣人民醫院醫共體成立理事會、監事會，出臺《醫共體章程》，頒布《醫共體內設部門及工作職責》，規范建設醫共體管理“六中心”，統一行政、人事、醫務、護理、醫保、信息等管理。“六中心”成員由醫共體成員單位相關人員整合構成，保障管理延續性、業務熟練性、推進順暢性。三是健全機制有序實施。研究制定包括財務管理、利益分配、醫療質控管理等方面的配套政策，先后制定實施《財務管理制度》《醫保資金支付管理辦法》《疾病分級診療目錄》《轉診管理辦法》《醫療質量控制管理辦法》等一系列規章制度，形成系統管用的政策體系，進一步規范醫共體日常運行管理。
二、堅持部門協同，落實政策促進一體化。一是財政政策保障一體化緊密程度。財政部門去年6月調研醫共體內財務核算、資金撥付、財務審計等流程再造事宜，出臺《醫共體財務管理辦法》，推進醫共體內財務實現統一管理。同時，將原對2家成員單位的財政投入資金和基本公共衛生服務資金，統一撥付給縣人民醫院，結合資金性質和用途統籌使用，對牽頭醫院充分放權賦權。二是醫保政策提供一體化利益杠桿。醫保部門改革醫保支付方式，出臺《醫共體城鄉居民基本醫療保險基金包干管理辦法（暫行）》，對醫共體實行醫保基金“總額包干、結余留用、超支合理分擔”，明確醫共體醫保結余資金的50%予以留用，由醫共體內部進行考核再分配，充分發揮出杠桿作用，推進利益共同體加快形成。三是人事政策激發一體化運行活力。出臺《醫共體人事制度改革方案（試行）》，進一步調動各類人員積極性。人力資源社會保障部門去年8月對2家成員單位崗位設置進行重新核定，增加崗位200余個，為醫共體內實施按需設崗、按需聘用提供助力。同時開展績效分配、上下流動、晉升評優、人才引進等制度試點，在落實基層醫療衛生機構“一類財政保障、二類績效管理”激發基層活力的基礎上，合理拉開不同人員之間的收入差距。
三、堅持同頻共振，落實質量績效一體化。一是推進資源下沉。加強醫共體成員單位之間的學習交流，由縣人民醫院統一制定培訓規劃，統籌安排各成員單位人員的進修、學習。推進專家下沉幫扶，選派技術骨干輪流派駐，定期選派專家到各成員單位指導醫務管理，開展醫療服務。幫助益林中心衛生院推廣應用腹腔鏡，讓腹腔鏡手術從無到有，現在每月正常開展手術10臺以上，同時幫扶該院建成糖尿病篩查工作站，為基層慢病防控夯實基礎。二是強化質量控制。將成員單位納入牽頭醫院質控體系，實現統一管理，對臨床診療、病歷處方、護理管理、院感防控等實施統一質控，定期開展評價，推進臨床服務質量管理同質化。成員單位影像診斷、心電診斷、消毒供應等服務由縣人民醫院實施集中管理，推進輔助診斷和消毒供應質量管理同質化。縣人民醫院院內所有培訓、講座等活動，成員單位全部參加，業務統一、管理統一、質量統一等得到不斷拓展。三是加強績效管理。制定《縣人民醫院醫共體內綜合績效考核評價細則（試行）》，對各成員單位的八個統一管理等方面進行綜合考核評價。并列出專項資金對工作突出的單位、人員進行獎勵，將考核結果上報縣衛生健康委，納入年度績效考核。縣人民醫院定期組織成員單位開展研討分析和經驗交流，協助制定和完善相關管理制度和工作流程，不斷提升綜合管理水平的同質化。
盱眙以醫聯體為載體推動分級診療制度建設
近年來，盱眙縣圍繞“大病不出縣”的目標，通過專家派駐、資源共享、同質化管理、人才帶教等有效措施，推動優質資源下沉，扎實推進醫聯體建設，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局得到進一步增強。
一、因地制宜精準幫扶。根據醫聯體成員單位實際需求，縣人民醫院、縣中醫院與各成員單位采用緊密型、半緊密型和松散型的合作模式，采取區別對待、重點扶持的工作方針，扎實開展醫聯體工作。針對醫聯體衛生院的發展瓶頸，縣人民醫院、縣中醫院采取“一院一策”的個性化發展思路，實施精準幫扶，對癥下藥。除免費接收基層醫療機構醫護人員來院進修學習外，還通過省市繼教培訓項目以及基層學習班來幫助基層衛生院醫務人員夯實專業理論知識。
二、雙向轉診不斷優化。組建全縣“影像、檢驗、病理、消毒供應、教育培訓”五大中心，全方位為縣域內醫療衛生機構和廣大群眾提供便捷、高效的健康服務。不斷優化雙向轉診工作制度、服務流程，提高患者滿意度；加強院際合作，強化與上級醫院合作力度；下沉基層衛生院，推動優勢互補、統籌考慮醫療資源的優化配置和合理利用，整體提升雙向轉診工作。為成員單位轄區內群眾建立慢病登記卡，組織醫護人員定期巡診，為建卡的慢病患者上門檢查，對病情疑難復雜危重的患者及時轉至縣內相應專科就診。患者病情穩定后符合下轉條件的，再轉至當地基層醫療服務機構后續治療與康復治療。對康復期較長的患者，康復專家對其進行定期康復指導，通過上下聯動，保障治療效果。去年基層醫療機構轉入縣級醫院3500余人次，縣級醫院轉入基層醫療機構6800余人次。
三、暢通綠色通道。建立醫聯體微信業務交流群，縣級醫院專家主任針對提出的問題及時應答溝通、同質診療服務、醫療工作指導交流、疑難病例討論、轉診病人對接，暢通醫聯體內上轉綠色通道，病人未到病情信息先到，確保病人無縫銜接，使病人第一時間得到有效救治，為病人爭分奪秒。對于一些年紀大、行動不便的患者，基層醫生可以通過微信群與縣級專家共同商討病情，確定治療方案。隨時隨地進行網上會診，在免去患者路途奔波勞累的同時，還減少了患者的醫療費用。
四、推行健康宣教。積極組織醫護人員開展健康指導和家庭訪視，通過APP、微信、電話等形式，實施患者個體化健康管理，為醫聯體內的病患提供中草藥代煎，濃煎劑和高方熬制等服務，并提供免費快遞配送。定期走進醫聯體單位開展相關主題活動，普及醫學知識，推動家庭醫生簽約服務，積極推進優質醫療資源下沉，滿足群眾“最后一公里”的就醫需求，全力推進“家庭、社區、醫院”一體化進程。“喜迎二十大、名醫百村行”項目在縣委組織部提能惠民行動中榮獲“十佳最受群眾歡迎服務項目”。