各縣（市）醫療保障局，市局各分局，各市級公立醫院：
??現將《紹興市基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費結算經辦規程》印發給你們，請遵照執行。
??紹興市醫療保障局
??2021年4月16日
紹興市基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費結算經辦規程
??為規范紹興市基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費結算,依據《浙江省基本醫療保險住院費用
DRGs點數付費暫行辦法》(浙醫保聯發〔2019〕21號)和《紹興市基本醫療保險住院費用實施總額預算下按DRGs點數付費暫行辦法操作細則》（紹市醫保[2019]55號）文件精神,制定本規程。
??第一條
在紹興市開展住院醫療服務的定點醫療機構醫保參保人員發生的所有住院醫療費用，實施總額預算下按DRGs點數付費。
??第二條
跨省異地及省內異地參保人員在就醫地定點醫療機構發生的住院醫療費用，參與就醫地定點醫療機構DRGs點數、點值計算，但其每月結算清算模式仍采用原模式，即先按項目付費，后續在月度預付、年度清算時根據DRGs點數計算結果進行撥付調整。市內異地參保人員與本地參保人員按DRGs點數實行月度預付、年度清算。
??第三條
定點醫療機構應盡力為醫保參保人員提供住院結算服務，且該住院醫療費用納入就醫地總額預算下按DRGs點數付費。涉及按住院待遇補報銷醫療費用，實施首年暫不納入DRGs點數付費。
??第四條
各地醫保經辦機構分別核算職工醫保統籌基金和城鄉居民醫保基金的住院醫療費用總額預算、總額決算、點值、月預付額、年度清算額。
??第五條
每年2月20日前，由各地醫保經辦機構業務人員在DRG結算系統錄入本地本年度住院醫保基金預算總額，經復審、審批后啟用。
??第六條
每年2月10日前，由市級醫保經辦機構委托的第三方（以下簡稱第三方）在DRG結算系統中依據定點醫療機構的住院醫療費用歷史數據計算各定點醫療機構的差異系數、每病組的基準點數，并在DRG結算系統中公示，供定點醫療機構查詢。定點醫療機構查看后有異議的，于5個工作日內反饋至各地醫保經辦機構，經辦機構確認需調整的于5個工作日內反饋至第三方調整。
??第七條
定點醫療機構按要求做好日對賬工作，并確保在每月10日前完成本醫療機構上月所有住院醫療費用日對賬工作，確保與醫保經辦機構住院結算數據一致。
??第八條 定點醫療機構通過接口在每月（下稱預付月）15
日(含)之前完成上月全部職工、城鄉居民參保人員(含跨省、省內、市內、本地)在本院住院的病案信息、結算數據、費用明細的上傳工作，包括自費結算費用的相關數據上傳。如期上傳的，納入月度預付；逾期未上傳的，對應的費用將累計到年度清算時一并結算，并按DRGs考核辦法扣減相應考核分。
??第九條
數據上報完成后，定點醫療機構在DRG結算系統中可實時核查本醫療機構住院病案上傳數量、病案數據與結算數據匹配情況。如需修改上傳數據的，在預付月15日(含)之前通過接口沖銷修正后再上傳更新，逾期不予修改。
??第十條
第三方于預付月18日(含)之前完成對上月全部應結算病例疾病分組和DRGs點數測算，并向各地醫保經辦機構提交月度分組結果。經核查確認后，各地醫保經辦機構將月度分組結果通過DRG結算系統向本地各定點醫療機構公示。
??第十一條
預付月月初，第三方在DRG結算系統中依據各地住院醫保基金預算總額和上年度同月本地住院醫保基金支出占上年度本統籌住院醫保基金總支出比例計算月度住院醫保基金預算支出總額，若該月度住院醫保基金支出預算額大于月度住院按項目直接結算的醫保基金總額，該月度住院醫保基金預算總額調整為住院按項目直接結算的醫保基金總額；其中在年度預算總額確定前，以按項目直接結算的醫保基金總額作為月度預算總額。各地醫保經辦機構于預付月18日前完成月度住院醫保基金預算總額的復核、審批工作并啟用。
??第十二條
第三方于預付月20日前計算完成定點醫療機構月度支付額(取小數點后兩位)，并在DRG結算系統中公示，供定點醫療機構查詢本院月度預付結算情況。
??第十三條
各地醫保經辦機構對第三方計算完成的定點醫療機構月度支付額審核，審核確認無誤后，經DRG結算系統將定點醫療機構月度支付額的95%(取小數點后兩位)同步至智慧醫保信息系統；剩余定點醫療機構月度支付額部分納入DRGs年度清算。
??第十四條
由月結算業務人員生成定點醫療機構住院醫療費用DRGs月度預付撥付表，經復核、審批后，于預付月月底前發財務撥付。
??第十五條
在分組公示后，定點醫療機構可通過DRG結算系統查看病例分組情況，對無法入組、費用過高等病例可在預付月月底通過該結算系統特病單議模塊反饋申請特病單議。每家定點醫療機構提出特病單議病例數量原則上不超過當年(自然年度)總結算人次的5%。對未提出異議的病例，月度預付、年度清算按分組公示結果結算。
??第十六條
第三方于預付月次月10日前完成對定點醫療機構提出的特病單議進行初審。初審結果分受理、駁回并注明審核結果及原因，其中受理病例進入特病單議復審。
??第十七條
定點醫療機構可在DRG結算系統中查看被駁回的特病單議病例，對駁回的病例仍有異議的，在駁回后7個工作日內，可再次提出特病單議申請，該異議病例進入特病單議復審，逾期不反饋視作默認特病單議初審結果。月度預付、年度清算依據公示的分組結果結算。
??第十八條
市級醫保經辦機構依據特病單議初審結果進行不定期復審，通過組織專家召開評審會集中審議，最終確定特病單議調整點數。
??第十九條
市級經辦機構根據異議病例數量、病例MDC組、申請醫院、異議焦點等情況，確定專家評審會所需專家數量、類別等，分專業從本地DRGs專家庫中抽取評審專家，組建特病單議專家評審小組。
??第二十條
特病單議評審會議由市級經辦機構主持，采用集體討論和分組評審的形式開展評審工作，第三方協助專家開展評審工作。評審意見不一致時，提交評審小組集體討論，集體表決以多數意見為準。評審結束后，所有專家書面簽字確認評審結果，并形成評審會議紀要存檔。
??第二十一條
專家評審小組對特病單議病例評審決策的結果為最終處理結論，在專家評審后10個工作日內，由各地醫保經辦機構確認后交至第三方調整月分組及相應點數，并通過DRG結算系統反饋至定點醫療機構。調整點數在年度清算中一并追加處理。
??第二十二條
在定點醫療機構數據上傳后，第三方于每月20日前依據醫保智能監控審核系統完成DRGs違規初審，初審結果在DRG結算系統中公示，定點醫療機構在公示后10個工作日內反饋。各地醫保經辦機構在接收到反饋后進行復核，確認違規后再次進行公示。各地醫保經辦機構將確定違規類型，違規的點數調整經復核及審批后納入年度清算。
??第二十三條
定期組織DRGs管理專家和定點醫療機構有關人員，對病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%。檢查結果完成后，檢查結果需檢查人員簽字確認。各地醫保經辦機構以交叉檢查結果為依據調整違規點數，經復核、審批后，將違規調整點數納入年度清算。
??第二十四條
年度清算前，各定點醫療機構按月度預付工作要求及時上傳住院醫療費用結算數據、病案數據及費用明細，補傳數據上傳最遲不超過次年1月15日，逾期不上傳的住院醫療費用不納入年度DRGs清算且后續不再追溯。定點醫療機構對公示的上年住院醫療費用分組結果進行反饋，反饋最遲不晚于次年2月20日，逾期視作默認公示分組結果。
??第二十五條
年度清算前，各地醫保經辦機構于1月18日前完成月度延遲上傳的DRG分組及分組公示；在2月底前完成上年全部分組異議病例的特病單議評審工作，并調整點數。在3月20日前按總額預算方案確定年度納入住院醫療費用DRGs的年度決算總額，確定年度住院醫療費用DRGs點數和點值并在DRG結算系統中公示，并完成定點醫療機構DRGs監管考核。
??第二十六條
依據住院醫療費用DRGs的年度決算總額、各定點醫療機構住院醫療費用DRGs點數、差異系數、每病組點值、審核或稽核違規點數、特病單議調整點數、異地參保人員醫保結算數據、手工報銷結算數據、考核結果等計算各定點醫療機構住院醫療費用年度DRGs清算總額。各定點醫療機構住院醫療費用年度DRGs清算總額在3月底前完成計算并在DRG結算系統中公示，4月初經業務經辦人員確認后同步至智慧醫保結算信息系統，生成年度清算表經初審、復審、審批后報財務支付。
??第二十七條
本規程與我市的DRGs點數付費法同步實施。待市級統籌等新政策實施，經辦規程中的總額預算、決算、各地等依據新文件同步調整。