浙衛發〔2020〕29號
各市、縣（市、區）衛生健康委（局），省級醫院：
根據《國務院辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》《浙江省人民政府辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的若干意見》精神，為落實醫療機構依法執業主體責任，強化醫療機構自我管理、自我約束，進一步規范醫療執業行為，提高醫療服務質量，降低違法違規風險，確保醫療安全，現將醫療機構落實依法執業主體責任相關工作要求通知如下。
一、總體目標
堅持以人民健康為中心，全面推進醫療衛生行業系統治理、依法治理、綜合治理、源頭治理。到2020年底，建立職責明確、管理規范、執行有力的醫療機構依法執業管理體系和工作機制，落實醫療機構依法執業自我管理主體責任，規范醫療機構執業行為。
二、建立依法執業管理體系
（一）明確依法執業主體責任。醫療機構主要負責人是本醫療機構依法執業的第一責任人，其他職能部門、臨床科室以及藥學、護理、醫技等業務部門主要負責人是本部門依法執業管理的第一責任人。醫共體牽頭醫院主要負責人是醫共體內依法執業的第一責任人。
（二）建立健全依法執業管理組織機構。二級及以上醫療機構應明確依法執業管理部門和依法執業管理人員，負責本機構依法執業的日常管理工作；各業務部門應明確本部門依法執業管理人員，負責本部門依法執業日常管理與自查。其他醫療機構配備專職或兼職依法執業管理人員，負責本機構依法執業日常管理與自查工作。
（三）明確依法執業管理職責。依法執業管理部門以及依法執業管理人員履行下列職責：
（1）組織或者參與擬訂本機構依法執業自查工作制度；
（2）組織或者參與本機構依法執業教育和培訓；
（3）對本機構各部門落實依法執業自查情況進行檢查；
（4）對本機構依法執業情況進行風險評估；
（5）制止、糾正、報告違法執業行為；
（6）督促落實本機構依法執業整改措施；
（7）編制依法執業自查報告，定期公開依法執業自查整改情況；
（8）對自查發現的依法執業問題提出獎懲意見。
三、建立“一承諾三制度”工作機制
（一）建立依法執業承諾制。醫療機構、科室、醫務人員通過浙江省醫療機構依法執業自查自律系統簽訂《依法執業承諾書》，壓實依法執業主體責任。
（二）建立法律法規知識培訓制度。各醫療機構要制定完善本機構內部法律法規知識培訓制度。二級及以上醫療機構要制定衛生健康相關法律法規知識宣傳培訓計劃并組織實施，全面提高醫務人員依法執業意識；要加強對醫務人員學法用法的考核，鼓勵將學法用法考核成績作為年度考核和競聘上崗的重要依據。其他醫療機構可以自行組織或委托二級及以上醫療機構、行業協會開展培訓。
（三）建立提醒告誡制度。在依法執業管理中，各醫療機構對違反法律法規、違反醫療技術操作規范、違反依法執業承諾、不配合醫療機構內依法執業管理部門及依法執業管理人員檢查的科室和醫護人員要實行提醒告誡，督促相關科室和醫護人員加強自身管理，依法規范執業。
（四）建立年度依法執業述職制度。二級及以上醫療機構要建立醫院領導干部職工年度依法執業述職制度，堅持“述職必述法”，鼓勵將依法執業納入醫療機構內部績效考核指標體系。
四、開展依法執業自查自糾
（一）利用信息化手段開展依法執業自查。為減輕醫療機構負擔，提高依法執業自查工作質量與效能，省衛生健康委開發了浙江省醫療機構依法執業自查自律系統。各醫療機構要制定依法執業自查制度，根據醫療服務范圍確定本機構的依法執業自查內容，使用該系統（http://zc.zjwjw.gov.cn:3001/login）定期開展依法執業自查，提交年度自查報告。
（二）依法執業自查類型。醫療機構應當根據本機構依法執業實際情況，開展全面自查、專項自查和日常自查。
全面自查是指醫療機構對本機構依法執業自查制度落實情況進行的整體檢查。每年至少開展一次全面自查。
專項自查是指醫療機構根據依法執業風險隱患情況、醫療糾紛或者相關部門要求等開展的針對性檢查。
日常自查是指醫療機構各部門（包括依法執業管理部門）在各自職責范圍內自主開展的依法執業檢查。由醫療機構依據政策、法律法規及本機構實際情況確定日常自查的開展頻次。
（三）依法執業自查整改。醫療機構在自查中發現違法執業行為，應當立即整改，并將整改報告留存備查。不能立即整改的，醫療機構依法執業管理部門應當制訂整改計劃，明確責任，確定整改時間表，督促落實，做好整改報告留存備查。
醫療機構在自查中發現重大違法執業行為，應當立即報告所在地衛生健康行政部門。
（四）依法執業自查年度報告。醫療機構應當在次年1月31日前向所在地衛生健康行政部門和核發其《醫療機構執業許可證》的衛生健康行政部門報告本機構上一年度依法執業自查整體情況。
依法執業自查年度報告應當包括以下內容：
（1）依法執業自查工作制度建立情況；
（2）機構負責人及醫務人員接受依法執業培訓情況；
（3）本機構年度依法執業自查落實情況；
（4）年度接受依法執業監督檢查及行政處罰情況；
（5）依法執業及自查工作存在的主要問題及改進情況；
（6）上一年度存在問題改進情況和不良執業記分情況；
（7）醫療質控組織檢查發現問題的改進情況；
（8）其他需要報告的事項。
五、強化工作保障
（一）各級各類醫療機構要充分認識到加強依法執業自查工作的重要意義，建立健全依法執業管理體系和工作機制，強化依法執業管理，確保醫療機構依法執業主體責任落實到位。
（二）各級各類醫療機構要認真組織開展依法執業自查，及時消除執業風險隱患。對未按要求開展依法執業自查、發現問題未及時整改到位、自查工作中弄虛作假的部門和人員，應給予批評懲戒。
（三）醫共體牽頭醫院應加強醫共體成員單位依法執業工作指導，推進醫共體內依法執業一體化、同質化管理，統籌推進依法執業自查工作。
（四）各級衛生健康部門要統籌推進轄區內醫療機構使用浙江省醫療機構依法執業自查自律系統開展自查，適時對醫療機構自查情況進行抽查。
（五）各級衛生健康部門要對醫療機構提交的年度自查報告進行認真分析，研判醫療機構監管風險隱患，對排查出的風險隱患要逐一進行分析評估，對區域性、行業性的風險隱患，要制定整治方案，并組織開展整治，有效消除風險隱患。
（六）各級衛生健康部門要探索建立醫療機構依法執業自查結果綜合運用機制，開展自查結果與監督執法、質控檢查結果的比對，將自查情況與醫療機構信用評價、績效考核、評優評先等相掛鉤。
本通知自2020年10月15日起施行。
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浙江省衛生健康委
2020年9月16日
（信息公開形式：主動公開）