2022年，區醫療保障局根據我區法制政府建設工作要求，按照《昆明市法制政府建設實施意見（2021-2025年）》（征求意見稿）的要求，認真履職，真抓實干，扎實開展工作，現將工作情況開展總結如下：
一、加強領導，切實推進法治政府建設
深入學習貫徹習近平法治思想，充分認識習近平法治思想的重大意義，全面準確學習領會習近平法治思想的核心要義，堅持以習近平法治思想指導法治工作，加快推進醫保法治體系建設，不斷提高依法行政的能力和水平，發揮法治體系建設固根本、穩預期、利長遠的重要作用，推進醫保高質量發展。區醫療保障局將推進法治政府建設擺在全局工作的重要位置，主要領導履行法治政府建設第一責任人職責落到實處，推動法治建設工作與業務工作同部署、同實施，確保法治政府建設各項要求同醫保業務工作實現融會貫通，提升工作實效。
二、堅持依法行政，全面推進法治政府建設
（一）依法全面履行職能。2022年，我局嚴格按要求推進法治政府建設工作，嚴格落實《昆明市政府部門權力清單和責任清單動態管理辦法》要求，及時做好權責清單動態調整公示。認真貫徹落實重大行政決策有關規定，無違規情況發生，無行政機關主要負責人出庭應訴的情況。
（二）強化醫保法治培訓宣傳工作。為進一步提升醫療保障隊伍業務水平，利用“醫保大講堂”舉辦醫保行業政策法規宣傳培訓，進一步強化醫保部門的法治意識。同時，采取視頻講解、印發宣傳資料等多形式在醫保經辦大廳、“兩定機構”開展《醫療保障基金使用監督管理條例》等宣傳工作，切實做醫保政策法規宣傳和貫徹工作。
（三）加大醫保法制審核力度。一是加大醫保法制審核力度。采取文件、會議多種方式向科室宣傳法制審核工作，嚴格開展規范性文件法制審核工作。嚴格對所有印發文件進行了合法性審核和公平競爭審核。不存在地方保護、指定交易、市場壁壘等限制排除競爭政策措施，不存在涉及破壞營商環境、切實提高規范性文件質量。二是嚴格落實目標任務落實情況季度報告制度，堅持在每季度最后一個月20日前將工作落實情況在政府門戶網門進行公示，并向牽頭責任單位按時報送。
（四）全面推行證明事項告知承諾制。貫徹落實有關要求，進一步深化“放管服”改革，推進全區“減證便民”行動，持續優化營商環境，按照《昆明市人民政府辦公室關于印發昆明市全面推行證明事項告知承諾制工作方案的通知》（昆政辦〔2021〕18號）《昆明市醫療保險管理局關于醫療保障經辦政務事項實行證明事項告知承諾制的通知》（昆醫險通〔2021〕16號）的要求，我局對云南省實行告知承諾制的證明事項清單（第一批）中有關我局的四項政務服務證明事項，即：配偶未就業證明、異地安置認定材料（常駐人口登記卡）、異地工作證明材料（工作單位派出證明）、藥品經營許可證（證明材料名稱），均按要求開展了告知承諾制工作。
（五）推行行政執法信息公開制度。按照《昆明市晉寧區人民政府辦公室關于印發昆明市晉寧區全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大行政執法決定法制審核制度工作方案的通知》晉政辦通（2019）15號的要求做好行政執法信息公示，在省編辦的官網上公布行政權責清單，把我局行政檢查、行政處罰、行政獎勵等事項的設立依據、程序等對外進行了公布，并按照《醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式》，規范行政執法文書制作。嚴格按照國家醫保《醫療保障系統全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度實施辦法（試行）》，開展行政執法公示制度、執法全過程記錄制度和重大執法決定法制審核工作。
（六）強化醫保監管力度，確保醫保基金安全。持續推進“放管服”綜合改革，優化營商環境，按照上級文件要求，維護集中帶量采購公平競爭秩序，持續推進以“量價掛鉤”“帶量采購”為核心的采購改革，治理采購使用環節亂象，杜絕“帶金銷售”模式。優化醫保定點申請條件，明確申請材料、辦理程序和時限等要素，增強優質醫療服務供給能力。嚴厲打擊欺詐騙保行為，保障醫保基金安全。組織開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理活動，今年來，區政府建立了以醫保、公安、發改、司法等部門組成的晉寧區醫療保障基金監管工作聯席會議制度，為基金監管形成合力打下了堅實基礎，2月22日召開了晉寧區第一次醫保基金聯系監管會議。2022年1至12月，開展打擊欺詐騙保專項檢查及日常審核監督檢查定點醫療機構31家，覆蓋率100%;定點零售藥店109家，覆蓋率100%。2022年1—12月發出定點醫療機構處理決定書28份，發出稽核整改意見書5份，追回醫保基金57.77萬元，扣除違約金19.19萬元，暫停醫保支付系統1家（6個月），約談定點醫藥機構3家。查處了4人冒用死亡參保人員信息騙取醫療保險的違規行為，追回違規資金1955.23元，追回向已死亡參保人員劃賬5人次，1000.27元。查處1家長期護理保險定點服務機構重復申報醫保費用24942元。大力推進基金監管長效機制建設，落實舉報獎勵具體措施。充分保障參保人基本用藥需求，提升基本醫療保險用藥科學化、精細化管理水平，規范醫療機構、零售藥店醫療保障定點管理，提高醫保基金使用效率，維護人民群眾合法權益。
（七）全面提升政務服務水平，提高政務服務效能。一是貫徹落實省市各級、各部門對醫保工作的部署，提高醫療保障的水平，解決參保群眾“門難進”“怕問人”的痛點，成立政務服務科，將醫保政務經辦業務全部遷入晉寧區政務服務中心醫保專區辦理，實現醫保服務一站式解決。二是貫徹落實“四最”“六統一”要求，以全國清單作為醫療保障政務服務事項的最底線，進一步精簡辦理材料、取消證明事項，全面實行承諾制，簡化辦理流程、在規定時限內壓縮辦理時限，取消不必要的環節和手續。依托全國一體化醫保信息系統服務平臺，不斷完善醫療保障轉移接續服務，規范流程，大力推進“網上辦”，真正實現“百姓少跑腿、數據多跑路”。三是開通窗口服務、網絡服務、電話服務、移動終端服務、預約服務、上門服務等多種服務渠道。圍繞企業、群眾關注的焦點難點堵點，進一步提升醫保政務便民利民服務水平，積極推進參保登記、零星報銷、異地就醫備案、醫保電子憑證激活等高頻服務事項全程網辦、一網通辦，讓數據多跑路、群眾少跑腿，不斷提升群眾的獲得感、幸福感、滿意度。四是嚴格落實首問負責制度、一次性告知制度、限時辦結制度、同崗替代制度、信息公開制度、責任追究制度、延時服務制度、幫辦代辦制度等服務制度，推行文明服務，提高服務效率。
三、推進規范文明執法，健全行政執法工作體系
（二）推進嚴格規范公正文明執法。
將行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度貫穿到醫療保障執法的始終，推行執法人員佩戴執法證開展執法活動，輔助執法人員佩戴工作證開展輔助執法活動。充分尊重執法對象的申請回避權利、告知權利、申辯（陳述）權利、行政復議（行政訴訟）等行政救濟權利，保障醫療保障行政執法在陽光下運行。堅決貫徹落實醫療保障行政處罰重大案情集體討論制度，全面落實《云南省醫療保障行政處罰自由裁量基準規則》，執行國家醫療保障局統一制定的《醫療保障行政執法文書樣式》，規范行政執法文書水平，提高文書質量，嚴格按照《行政處罰法》開展行政執法文書送達活動。
目前我局持有《云南省行政執法證》人員13人，嚴格規范公正文明執法。一是按要求開展規章和規范性文件清理，我局未制定規范性文件，不存在清理等事項。二是制定柔性執法“五張清單”并對外進行公示。三是嚴格按要求報送證明事項告知承諾制辦件統計表。四是按照《昆明市晉寧區人民政府辦公室關于印發昆明市晉寧區全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大行政執法決定法制審核制度工作方案的通知》（晉政辦通（2019）15號）和《云南省醫療保障局辦公室關于印云南省醫療保障行政執法公示暫行辦法等3個辦法的通知》（云醫保辦（2020）14號）要求，在行政執法活動中嚴格落實行政執法公示制度、執法全過程記錄制度和重大執法決定法制審核制度。嚴格落實做好行政執法信息公示，在省編辦的官網上公布行政權責清單，把區醫療保障局行政檢查、行政處罰、行政獎勵等事項的設立依據、程序等對外進行了公布。行政處罰在政府門戶網站和信用云南網站公示。通過執法文書制作、音像記錄、電子數據采集等方式，對執法全過程進行記錄。成立了昆明市晉寧區醫療保障法制審核工作領導小組，對重大執法決定進行法制審核。五是今年無行政執法案件評審任務，今后將按要求開展行政執法案件評審工作。六是我局無執法監管投訴案件，無需要按《行政復議意見書》《行政執法督查書》要求進行整改的情況。
（三）加大重點領域執法力度。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》、《昆明市社會醫療保險條例》等法律法規精神。開展了定點醫藥機構服務協議管理情況檢查、打擊欺詐騙保行為檢查暨小切口整治群眾身邊腐敗和不正之風檢查、醫養結合機構重復申報費用檢查，醫療糾紛占用醫保基金報銷情況檢查、利用死亡參保人員信息騙取醫保基金情況檢查，職工醫保個人賬戶門診共濟執行情況檢查等多項檢查活動，對違法違規定點醫藥機構嚴肅了處理，強化定點醫藥機構遵紀守法意識，牢牢守住醫保基金“安全”紅線。
（四）創新行政執法方式。教育與處罰相結合，創新開展行政執法活動。我局將執法與普法教育相結合開展，2022年4月1日、2日在昆陽鄭和廣場、晉城古滇文化廣場開展每年一度的基金監管集中宣傳月活動，向群眾發放打擊欺詐騙保宣傳資料，現場進行宣傳。4月28日組織定點醫藥機構開展醫保政策培訓及醫療保障法律法規培訓會議通報了全國欺詐騙保典型案例。多種形式開展了法制教育活動，與違法懲戒有機結合起來，強化了參保人員及定點醫藥機構法律意識、形成了“不敢為”、“不想為”的氛圍。
四、存在問題和下一步工作計劃
我局積極落實法制政府建設工作要求，按照目標任務認真落實相關工作，但也存在法治政府建設工作宣傳培訓不夠深入，干部職工法治意識還不夠強，依法行政能力仍有待提高，法制建設工作仍存在不足等問題。下一步，我們將進一步加強法治工作宣傳力度，強化醫保系統干部職工學法、懂法、守法、用法的能力，不斷增強法制工作意識，提升依法行政、依法辦事水平，不斷增強運用法治思維和法治方式做好醫保工作的能力，嚴格我區法治政府建設工作要求，為全面建設法治政府作出新的更大貢獻。
昆明市晉寧區醫療保障局
2023年2月13日
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