??? 為進一步加強醫保定點醫藥機構分類管理工作，完善B級醫保定點醫藥機構動態管理制度，我局起草了《蘇州市醫療保障B級定點醫藥機構管理辦法（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見建議，意見征求時間為2021年7月5日至7月16日，意見建議請通過電子郵件方式反饋。
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蘇州市醫療保障局
2021年7月5日
附件
蘇州市醫療保障B級定點醫藥機構管理辦法
（征求意見稿）
第一條為了進一步加強醫保定點醫藥機構分類管理工作，進一步完善B級醫保定點醫藥機構動態管理制度，建立健全準入、退出機制，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權益，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》、《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》等法律、法規，制定本辦法。
第二條本辦法適用于蘇州市B級醫保定點醫藥機構的確定、管理、監督和考核。
符合條件的門診類醫療機構和零售藥店應按本辦法規定確定為B級醫保定點醫藥機構，適用本辦法的門診類醫療機構指社區衛生服務中心（站）、門診部、診所。
依照本辦法確定的B級醫保定點資格在全市范圍內有效。B級醫保定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、基本醫療保險統籌基金、社會基本醫療保險對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金和城鄉居民醫療保險基金；B級醫保定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金、社會基本醫療保險對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。
第三條蘇州市醫療保障行政部門負責制定B級醫保定點醫藥機構準入條件和管理政策。市、縣（區）兩級醫療保障行政部門依據分級管理原則，在準入申請、專業評估、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對管理范圍內的醫保經辦機構和B級醫保定點醫藥機構進行監督。市、縣（區）兩級醫療保障經辦機構依據準入條件確定管理范圍內的B級醫保定點醫藥機構，并與其簽訂醫保服務協議，提供經辦服務，開展協議管理、考核等。全市B級醫保定點醫藥機構應嚴格遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，向參保人員依法依規提供醫藥服務。
第四條全市B級醫保定點醫藥機構數量實行總量配置。配置數量由蘇州市醫療保障行政部門根據公眾康健需求、管理服務需要、醫保基金收支、參保人員用藥需求、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等情況，按照全市醫保門診類定點醫療機構和定點零售藥店總量的一定比例分類分區域確定。確定的配置數量可分期實施。
本條第一款規定的情況發生重大變化時，蘇州市醫療保障行政部門可對配置數量進行適當調整。
配置數量及調整情況應予及時公開。
第五條新簽訂醫保定點管理協議的社區衛生服務中心（站），可直接確定為B級醫保定點醫療機構。
第六條門診部、診所申請確定為B級醫保定點醫療機構的，需同時具備以下條件：
（一）獲得C級醫保定點醫療機構資格且簽訂并連續履行服務協議滿兩年。
（二）符合B級醫保定點醫療機構總量配置要求。
（三）至少有2名取得醫師執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構并具有5年以上臨床工作經驗的醫師，其中至少1名執業醫師具有主治醫師以上職稱。
（四）門診部醫療服務實用面積超過400平方米，診所超過200平方米；其中口腔門診部、口腔診所申請前兩年，使用醫保卡（碼）的參保病人年度醫療費用總額中的醫保基金支付比例還應不低于50%。
（五）嚴格遵守醫保定點管理規定、依法履行服務協議、正當表達合法合理訴求。申請前兩年，定點醫藥機構每年年度考核得分均在90分以上，信用等級評價為優。
（六）申請前兩年及申請評估期間未受到醫療保障、衛生健康、藥品監管部門的行政處罰。
以上條件僅為申請確定為B級醫保定點醫療機構的基本條件。
第七條零售藥店申請確定為B級醫保定點醫療機構的，需同時具備以下條件：
（一）獲得C級醫保定點零售藥店資格且簽訂并連續履行服務協議滿兩年。
（二）符合B級醫保定點零售藥店總量配置要求。
（三）申請前兩年服務的醫保參保人員年均不低于2000人。
（四）至少有3名取得執業資格證書的執業藥師，且注冊地在該零售藥店所在地；營業期間至少1名執業藥師在崗；至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用；
（五）營業面積不低于200平方米；
（六）經營藥品品種（不含中藥飲片）1800種以上，其中醫保目錄內藥品占比不低于80%；
（七）嚴格遵守醫保定點管理規定、依法履行服務協議、正當表達合法合理訴求。申請前兩年，定點醫藥機構每年年度考核得分均在90分及以上，信用等級評價為優。
（八）申請前兩年及申請評估期間未受到醫療保障、衛生健康、藥品監管部門的行政處罰；
以上條件僅為申請確定為B級醫保定點零售藥店的基本條件。
第八條社區衛生服務中心（站）在確定具備醫保定點資格時，可同步確定為B級醫保定點醫療機構。
符合條件的C級醫保定點醫藥機構申請為B級定點醫藥機構的，實行定期集中申請，由屬地醫保經辦機構每年組織一次集中申報。B級醫保定點醫藥機構數量已達到總量配置上限要求的，當年度不組織集中申報。
集中申報前應向社會公告，集中申報時限不得低于30天。集中申報結束后，進入評估確定階段，評估時限不得超過60天。
申請流程、申請材料和申請日期由蘇州市醫保經辦機構另行確定。
蘇州市區(包括吳中區、相城區、姑蘇區、工業園區、高新區)集中申報評定由蘇州市醫保經辦機構組織。其他市（縣）、區由當地醫保經辦機構組織。
第九條醫保經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估結果為合格和不合格，評估結果和確定納入B級醫保定點醫藥機構的名單應報同級醫療保障行政部門備案。各市（縣）、區醫療保障行政部門應在收到備案后5個工作日內，將備案情況告知蘇州市醫療保障行政部門。
評估合格的醫藥機構數量在B級定點醫藥機構配置空額內的，合格的醫藥機構直接納入B級醫保定點醫藥機構公示名單；評估合格的醫藥機構數量超過B級醫保定點醫藥機構配置空額的，按照空額數量以本辦法規定的條件確定納入B級醫保定點醫藥機構的公示名單。公示10個工作日后無異議的，確定為B級醫保定點醫藥機構。公示期內有異議的，由經辦機構組織查證。查證屬實的，取消評定資格，取消后的空額可以替補；查證不屬實的，確定為B級醫保定點醫藥機構。
評估合格的中醫專科門診部、診所中有經國家有關部門認定的“國醫大師”、“全國基層名老中醫”將其作為第一注冊地執業的，可在配置空額內先行確定為B級醫保定點醫療機構。確定后還有空額的，其他評估合格的門診部、診所再按照以下條件確定為B級醫保定點醫療機構：
（一）按獲得C級醫保定點醫療機構資格并連續履行服務協議的時限長短確定；
（二）上述條件相同的，按申請前兩年定點醫藥機構年度考核總得分、申請前兩年信用信息總分值依次從高到低確定；
（三）上述兩項條件相同的，按執業醫師數量、中級及以上職稱執業醫師數量依次從高到低確定；
（四）上述三項條件相同的，按照醫療服務實用面積從高到低確定；
（五）同等條件下，申請前兩年被市級及以上醫療保障、衛生健康、藥品監管部門授予先進等榮譽的，優先確定，均獲榮譽的，按照獲得榮譽次數多少確定；
（六）按上述條件仍不能確定的，由當地醫保經辦機構根據醫療機構區域分布、社會需要等情況報同級醫療保障行政部門同意后確定。
評估合格的零售藥店先按照以下條件在沒有B級醫保定點零售藥店的街道、鄉鎮確定1家，確定后還有空額的，再按照以下條件確定：
（一）按獲得C級醫保定點醫療機構資格并連續履行服務協議的時限長短確定；
（二）上述條件相同的，按申請前兩年定點醫藥機構年度考核總得分、申請前兩年信用信息總分值依次從高到低確定；
（三）上述兩項條件相同的，按執業藥師數量、申請前兩年服務參保人員數量依次從高到低確定；
（四）上述三項條件相同的，按照營業面積從高到低確定；
（五）同等條件下，申請前兩年被市級及以上醫療保障、衛生健康、藥品監管部門授予先進等榮譽的，優先確定，均獲榮譽的，按照獲得榮譽次數多少確定。
（六）按上述條件仍不能確定的，由當地醫保經辦機構根據醫療機構區域分布、社會需要等情況報同級醫療保障行政部門同意后確定。
第十條醫保經辦機構應根據醫保定點醫藥機構年度綜合考核等情況對B級醫保定點醫藥機構進行動態管理。
B級醫保定點醫藥機構因違法違規、違反協議規定、年度考核等情況被經辦機構終止醫保定點資格的，B級醫保定點資格同時終止。
B級醫保定點醫藥機構因違法違規、違反協議規定被經辦機構中止醫保協議的，自中止醫保協議之日起喪失B級定點醫藥機構資格，且三年內不得重新申請B級資格。
B級醫保定點醫藥機構信用等級為中、差的，B級定點醫藥機構資格調整為C級，且三年內不得重新申請B級資格。
B級醫保定點醫藥機構可以向經辦機構申請降為C級，主動申請降級后三年內不得重新申請B級資格。
B級醫保定點醫藥機構年度考核得分低于80分的，原B級定點醫藥機構資格調整為C級，且三年內不得重新申請B級資格。
對連續兩年年度考核平均得分在80分（含）至90分（不含）之間的B級定點零售藥店分區域實行末位淘汰制，排名末3位（含并列）的B級定點零售藥店降為C級。末位淘汰制不受數量限制，有1家及以上定點零售藥店符合條件即予執行。
B級醫保定點醫藥機構不得減少其申請時確定的執業醫師、執業藥師、醫保管理人員等工作人員數量、面積等設置，優先確定的B級醫保定點醫療機構不得減少其優先確定條件。減少各類工作人員數量、面積及優先確定條件的，限期3個月整改，未整改或整改不到位的，降為C級且三年內不得重新申請B級資格；除政府拆遷等不可抗因素外，B級醫保定點零售藥店不得跨街道（鄉鎮）變更營業地址，跨街道（鄉鎮）變更營業地址的，降為C級且三年內不得重新申請B級資格。
以弄虛作假等不正當手段申請B級資格，尚未獲得B級資格的，自發現之日起三年內不得再次申請B級資格；已獲得B級資格的，降為C級，且自發現之日起三年內不得再次申請B級資格。
醫保經辦機構應及時將B級醫保定點醫藥機構動態管理情況報告同級醫療保障行政部門。各市（縣）、區醫療保障部門應在收到動態管理情況后5個工作日內將相應情況報蘇州市醫療保障行政部門。
第十一條本辦法實施前已獲得B級醫保定點資格的門診部、診所、零售藥店，應滿足本辦法規定的醫務人員、醫保管理人員、面積、經營藥品種類及比例等基本要求。不滿足的，應自本辦法實施日起一年內完成整改，未整改或整改后仍不符合本辦法規定的，降為C級。
本辦法自年月日起施行，與本辦法規定有不一致的，以本辦法為準。
本辦法施行后，國家和省對醫保定點機構管理有新規定的，從其規定。
本辦法由蘇州市醫療保障行政部門負責解釋。