??? 根據2014年新農合籌資標準和基金總量的增長幅度，結合我省歷年新農合運行的實際情況，為科學合理使用新農合基金，提高補償比例，擴大受益面，鞏固和發展新農合制度，特制定如下補償方案。?
??? 一、基金分配?
??? 新農合基金主要包括住院統籌基金（含大病保險金）、門診統籌基金（含一般診療費）和風險基金。2014年，繼續按人均10元標準提取風險基金，上繳省新農合風險基金專戶管理。根據上一年度大病保險基金結余情況，按照人均50元標準填補大病保險基金。余下基金按照80%和20%的比例核定住院統籌基金和門診統籌基金。?
??? 二、補償模式?
??? 2014年，新農合補償模式統一規定為：門診統籌+住院統籌+大病保險（城鄉居民大病保險）。?
??? 三、補償方案?
?? （一）門診統籌?
??? 1、普通門診統籌?
??? 普通門診統籌累計補助封頂線為215元（含一般診療費）。其中，新農合定點的村衛生所（室）門診報銷補償比例為50%，封頂線為50元；鄉（鎮）級新農合定點醫療機構門診報銷補償比例為55%，封頂線為165元。普通門診統籌可結合一般診療費補償，實行總額預付，超支不補。普通門診統籌僅限于鄉、村兩級定點醫療機構。?
??? 2、常見慢性病門診統籌?
??? 慢性病門診統籌定點，僅限于縣、鄉兩級定點公立醫療機構，民營定點醫療機構納入慢性病門診定點，必須由縣級新農合管理機構審批，報經上一級新農合管理機構備案。慢性病門診報銷補償比例為60%，封頂線提高到每人每年6500元。納入本年度常見慢性病病種如下（附表1）。?
附表1：常見慢性病病種?
|
序號?
|
疾病名稱（ICD10）?
|
序號?
|
疾病名稱（ICD10）?
|
|
1?
|
慢性支氣管炎?
|
2?
|
肺纖維化?
|
|
3?
|
慢性阻塞性肺病?
|
4?
|
哮喘?
|
|
5?
|
慢性肺原性心臟病?
|
6?
|
高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）?
|
|
7?
|
慢性缺血性心臟病?
|
8?
|
風濕性心臟病?
|
|
9?
|
心力衰竭（心功能Ⅱ、Ⅲ級）???
|
10?
|
心內膜炎?
|
|
11?
|
慢性心包炎?
|
12?
|
心律失常（限房顫）?
|
|
13?
|
慢性胃炎?
|
14?
|
胃潰瘍?
|
|
15?
|
慢性腸炎?
|
16?
|
潰瘍性結腸炎?
|
|
17?
|
慢性膽囊炎?
|
18?
|
慢性胰腺炎?
|
|
19?
|
肝硬化?
|
20?
|
慢性腹瀉?
|
|
21?
|
慢性鼻（咽）炎?
|
22?
|
慢性鼻竇炎?
|
|
23?
|
糖尿病（飲食控制無效的）?
|
24?
|
甲狀腺功能亢進（減退）（藥物治療）?
|
|
25?
|
腦出血（恢復期）?
|
26?
|
腦梗塞（恢復期）?
|
|
27?
|
高脂血癥?
|
28?
|
慢性再生障礙性貧血?
|
|
29?
|
中耳炎?
|
30?
|
子宮內膜移位?
|
|
31?
|
帕金森氏病?
|
32?
|
癲癇?
|
|
33?
|
風濕（類風濕）性關節炎?
|
34?
|
脊柱退行性疾病?
|
|
35?
|
強直性脊柱炎?
|
36?
|
銀屑病?
|
|
37?
|
痛風?
|
38?
|
重癥肌無力?
|
|
39?
|
原發性血小板減少性紫癜?
|
40?
|
系統性紅斑狼瘡?
|
??? 3、特殊疾病門診統籌?
??? 特殊疾病門診限于縣及縣以上定點醫療機構，報銷補償比例按照同級定點醫療機構的住院補償政策執行，年度內累加結算報銷。全省統一確定的特殊疾病病種如下（見附表2）。?
附表2：特殊疾病病種
|
序號?
|
疾病名稱（ICD10）?
|
序號?
|
疾病名稱（ICD10）?
|
|
1?
|
惡性腫瘤放化療?
|
2?
|
白血病?
|
|
3?
|
骨髓增生異常綜合征?
|
4?
|
血友病?
|
|
5?
|
慢性肺原性心臟病?
|
6?
|
原發性高血壓病?
|
|
7?
|
器官移植抗排異治療?
|
8?
|
血管支架植入術后?
|
|
9?
|
心臟換瓣膜術后?
|
10?
|
造血干細胞移植術后?
|
|
11?
|
胃息肉內鏡治療?
|
12?
|
大腸（直腸）息肉內鏡治療?
|
|
13?
|
腎、輸尿管結石（體外沖擊波碎石）?
|
14?
|
痔瘡門診手術治療?
|
|
15?
|
乳腺癌（內分泌治療）?
|
16?
|
前列腺癌（內分泌治療）?
|
|
17?
|
病毒性肝炎?
|
18?
|
肝豆狀核變性?
|
|
19?
|
肝硬化?
|
20?
|
結核病（免費項目除外）?
|
|
21?
|
慢性腎炎?
|
22?
|
慢性腎功能不全透析治療?
|
|
23?
|
腎病綜合征?
|
24?
|
血吸蟲病?
|
|
25?
|
克山病?
|
26?
|
囊蟲病?
|
|
27?
|
大骨節病?
|
28?
|
再生障礙性貧血?
|
|
29?
|
布魯氏菌病?
|
30?
|
手足口病?
|
|
31?
|
帕金森氏病?
|
32?
|
癲癇?
|
|
33?
|
風濕（類風濕）性關節炎?
|
34?
|
重性精神病?
|
|
35?
|
強直性脊柱炎?
|
36?
|
銀屑病?
|
|
37?
|
腦動脈供血不足?
|
38?
|
重癥肌無力?
|
|
39?
|
白癜風?
|
40?
|
系統性紅斑狼瘡?
|
??? 其中，慢性腎功能不全（終末腎病）門診血液透析治療，采取按次定額補助的辦法。省（市）級新農合定點醫療機構門診血液透析，每次限價不超過400元，新農合定額補助280元，民政對低保、五保、重點優撫對象（不含1—6級傷殘軍人）等救助對象每次救助80元，患者自付40元，其他患者自付120元；縣級新農合定點醫療機構門診血液透析，每次限價不超過360元，新農合定額補助280元，民政對低保、五保、重點優撫對象（不含1—6級傷殘軍人）等救助對象每次救助80元，患者零自付，其他患者自付80元。終末腎病門診血液透析治療每周不超過三次，超出次數新農合不予補償。門診腹膜透析，每袋透析液的最高限價不得超過40元，按照不同層次定點醫療機構的住院報銷比例，年度累加予以報銷。?
?? （二）住院統籌?
??? 2014年，住院統籌方案拉開了不同層次定點醫療機構的住院起付線和報銷比例，通過設置不同的低比例起付段和報銷比例，合理調整參合農民的就診流向，減少門診轉住院，有效提高基層醫療衛生資源利用率，減輕參合農民的醫藥費用負擔，提高受益水平。?
??? 1、住院補償方案（附表3）?
附表3：住院補償方案一覽表
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定點醫療機構?
|
醫藥費用分段?
|
普通疾病補償比例?
|
重大疾病補償比例?
|
備注說明?
|
|
鄉、鎮衛生院?
（不含民營）?
|
0—500元?
|
40%?
|
40%?
|
1.年度住院補償累加封頂線15萬元。?
2.實行單病種定額付費的病種，按照本年度相應報銷比例核定補助額度和自付額度。?
3.鄉、縣級定點醫療機構住院使用中醫藥及中醫適宜技術的新農合報銷補償比例，提高5個百分點。?
|
|
500元以上?
|
80%?
|
85%?
|
|
縣級定點?
醫療機構?
|
0—600元?
|
30%?
|
30%?
|
|
600元以上?
|
75%?
|
80%?
|
|
市級定點?
醫療機構?
|
0—1000元?
|
20%?
|
20%?
|
|
1000—1萬元?
|
55%?
|
60%?
|
|
1萬元以上?
|
60%?
|
65%?
|
|
省級定點醫療機構（含省外新農合定點醫療機構）?
|
0—1200元?
|
10%?
|
10%?
|
|
1200—1萬元?
|
50%?
|
60%?
|
|
1萬元以上?
|
55%?
|
65%?
|
??? 2、提高保障水平的重大疾病病種（附表4）?
??附表4:重大疾病病種
|
序號?
|
衛生部確定重大疾病病種?
|
序號?
|
吉林省增加的重大疾病病種?
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1?
|
兒童白血病?
|
21?
|
肝癌?
|
|
2?
|
兒童先天性心臟病?
|
22?
|
甲狀腺癌?
|
|
3?
|
終末期腎病?
|
23?
|
卵巢癌?
|
|
4?
|
乳腺癌?
|
24?
|
淋巴癌?
|
|
5?
|
宮頸癌?
|
25?
|
膀胱癌?
|
|
6?
|
重性精神病?
|
26?
|
喉癌?
|
|
7?
|
艾滋病機會性感染?
|
27?
|
鼻（咽）癌?
|
|
8?
|
耐多藥肺結核?
|
28?
|
胰腺癌?
|
|
9?
|
肺癌?
|
29?
|
腎癌?
|
|
10?
|
食道癌?
|
30?
|
白血病?
|
|
11?
|
胃癌?
|
31?
|
心臟病（限手術治療及介入治療）?
|
|
12?
|
結腸癌?
|
32?
|
腦出血（限手術治療）?
|
|
13?
|
直腸癌?
|
33?
|
腰椎間盤脫出（限手術治療）?
|
|
14?
|
慢性粒細胞白血病?
|
34?
|
關節置換?
|
|
15?
|
急性心肌梗塞?
|
35?
|
子宮內膜癌?
|
|
16?
|
腦梗死?
|
36?
|
顱內腫瘤?
|
|
17?
|
血友病?
|
37?
|
動脈瘤?
|
|
18?
|
I型糖尿病?
|
38?
|
急性胰腺炎?
|
|
19?
|
甲亢?
|
39?
|
下肢深靜脈栓塞（限手術治療）?
|
|
20?
|
唇腭裂?
|
40?
|
重型病毒性肝炎?
|
??? 3、住院統籌補償的幾點說明?
?? （1）衛生材料繼續實行限價納入報銷范圍。限價的衛生材料按照限價標準納入新農合報銷范圍，超過限價標準部分不進入新農合統籌。新的限價標準沒有出臺前，按照原來確定的限價標準執行。?
?? （2）各縣（市、區）要本著便民利民、就近就醫的原則，尊重參合農民就醫選擇的自主權。參合農民在縣域內定點醫療機構就診可自主選擇定點醫療機構。縣域外轉診及省外轉診，需經縣（市、區）新農合管理機構（或縣級醫療機構）審批，具體轉診審批程序由各縣（市、區）自行確定。沒經轉診審批的，低比例起付段按照相應比例報銷，低比例起付段以上目錄內的醫藥費僅按30%比例報銷。?
?? （3）參合農民在縣域外發生急診的患者可就近就醫，但必須要在3個工作日內到縣（市、區）新農合管理經辦機構辦理轉診手續或電話報告、登記備案，逾期不辦理轉診手續或未登記備案的縣域外就診的急診住院患者，按照上述未轉診審批的補償比例報銷。?
?? （4）長期居住外省的我省參合農民，首診必須選擇在居住地的縣及縣以下新農合定點醫療機構就診，病情較重，且首診醫院無法診治的疾病，須經首診醫院轉診到上一級新農合定點醫療機構就診，并要在住院3日內將詳細情況電話報告參合所在縣（市、區）新農合管理部門，縣（市、區）新農合管理部門要對住院情況進行確認，方可享受相應的報銷補償政策；未經轉診或未報告的，以及沒按照規定在現居住地新農合定點醫療機構住院的（急診除外），新農合不予報銷補償。?
?? （5）其它沒有規定到的事項，按照2013年的相關政策規定執行，不再另行規定和調整。?
??? 此方案自2014年1月1日開始執行，由省新農合管理機構（省衛生和計劃生育委員會基層衛生處）負責解釋。?