各定點醫療機構：
??? 根據《關于開展2021年度烏魯木齊地區協議管理兩定機構聯合考核工作的通知》（烏醫保中心〔2021〕7號）安排，自治區醫療保障事業發展中心、兵團醫療保障事業管理中心、烏魯木齊市醫療保障事業發展中心聯合對烏魯木齊統籌地區定點醫療機構開展了2021年度協議管理考核工作（以下簡稱“聯合考核”）?，F將聯合考核情況通報如下：
一、聯合考核總體情況
通過醫療機構自查、書面查閱、匯總集采相關數據并結合日常監督檢查，對558家（其中自治區本級、兵團定點醫療機構353家）三方定點醫療機構醫保政策執行、制度建設、醫保服務質量、醫保信息管理、醫保政策學習宣傳情況、群眾滿意度等情況進行了檢查考核。參加書面考核的醫療機構有95家，覆蓋烏魯木齊三級、二級醫療機構和30家醫?；鸾Y算量排名靠前的一級及一級以下醫療機構。從醫保工作主要成效看，各定點醫療機構醫保管理制度不斷完善，責任落實到位，醫療服務設施、診療項目使用得當，醫保服務水平逐漸提升，參保人員滿意度較高。
（一）內設機構健全，責任落實到位。大多數定點醫療機構對醫保工作較為重視，能夠遵守醫療保障服務管理相關規定，嚴格執行醫療服務項目價格政策，并組織開展醫保法規政策學習培訓。
（二）管理制度完善，政策宣傳到位。大部分定點醫療機構能夠結合實際，制定切實可行的管理制度，開展醫保工作有計劃、有措施、有分析、有總結。如新疆維吾爾自治區職業病醫院、新疆心腦血管病醫院等機構堅持做到“一月一培訓，一季一總結”，變被動為主動，提高醫保管理水平，醫保工作高效、有序、順利開展。在開展醫保宣傳方面，大部分定點醫療機構在醒目位置設置了醫保政策宣傳欄、醫保結算工作流程，設立醫保結算窗口，張貼打擊欺詐騙保海報，公布醫保投訴咨詢熱線，為參保群眾提供了優質高效便捷的服務。
（三）控費措施有效，治療規范合理。大部分定點醫療機構能定期分析醫保費用支出，采取有力措施，落實控費制度。如新疆醫科大學第一附屬醫院和新疆維吾爾自治區腫瘤醫院通過合理控費，做到了次均費用下降。大部分醫療機構臨床治療、檢查合理規范，出院帶藥品種劑量符合規定。
二、存在的主要問題
（一）診療服務行為不規范。一是降低入院指征。部分定點醫療機構存在放寬住院標準、將可在門診治療的疾病收住入院。二是理療、治療類項目過多。書面審核發現部分醫療機構住院開具推拿、按摩、針灸等項目，診斷無依據，隨意擴大治療范圍。三是存在過度檢查。個別醫療機構開具檢查項目與病情無關，存在重復檢查、過度治療現象，有的醫院多份病歷檢查項目相似。
（二）收費行為不合理。部分定點醫療機構依然存在重復收費、隨意提高住院護理級別、亂記床位費等現象。書面審核中發現收費結算清單與病歷醫囑、手術記錄等不相符。存在以多收費為目的計費現象，如無菌手術切口以感染類手術切口收費；麻醉監測等實際只有1小時，但卻按2小時甚至更多時間計費；會診開具中藥處方為5付，按7付收費等。
（三）醫療文書書寫不規范。部分定點醫療機構病歷質量不高，存在住院病歷缺少病程記錄、病程記錄不詳細、病史描述不清楚、三級醫師查房記錄不全、手術麻醉記錄不完整、住院輔助檢查病程未記錄、無說明，護理記錄缺項等問題，部分病歷中缺少自費同意書，無醫師簽字。
（四）用藥管理不規范。門診開具處方不規范、無依據，用藥處方與診斷不符，門診特殊病用藥隨意，濫用抗生素；部分醫療機構開具慢性病中藥處方的功效主治與慢性病診斷疾病不符。
（五）控費措施不得力。沒有將合理控費與合理檢查、合理治療、合理用藥做到有效結合。部分醫院不重視醫保均費和定額“雙控”工作，未定期開展醫保費用分析，次均住院費用明顯高于年初確定的各項費用指標，患者自費比例過高，加重了患者的就醫負擔。
（六）醫保服務管理不到位。個別定點醫療機構醫保管理制度落實不到位，未按要求懸掛統一的醫保定點標識牌，未明確負責醫保工作人員；醫保工作人員對醫保政策及其要求掌握不完全，造成參保群眾在醫院和醫保部門間多次跑路的情況，甚至存在推諉患者的情況；部分醫療機構醫保宣傳培訓開展次數較少，內部培訓流于形式。
三、考核結果及應用
根據定點醫療機構自查報告、書面考核、日常違規臺賬等情況，經考核領導小組會議研究，確定了2021年度烏魯木齊統籌地區定點醫療機構協議管理考核成績。經評定，新疆醫科大學第二附屬醫院等343家（不含DRG試點機構）定點醫療機構考核為合格，沙依巴克區西山東街張立彬門診部（烏魯木齊市沙依巴克區安順章門診部）等4家定點醫療機構考核為基本合格，無不合格的醫療機構。
（一）249家考核分數在80分以上（含80分）的合格機構，質量保證金全額返還；94家考核分數在79-65分的（含65分）的合格機構，每少1分質量保證金返還比例降低1個百分點；4家65分以下（不含65分）的基本合格機構，質量保證金不予返還。
（二）6家DRG試點的定點醫療機構另行考核，此次考核成績不應用于DRG預留金返還。
四、工作要求
（一）定點醫療機構要認真落實醫療服務協議的管理要求，根據醫療保險有關文件和服務協議內容以及此次考核中發現的問題，結合自身工作實際，全面深入自查整改，不斷規范醫療服務行為，提高服務水平，努力為參保人員提供更加安全、合理、高效、便捷的醫療服務。
（二）定點醫療機構要進一步規范醫療服務行為，落實好醫保管理要求，做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理診療，合理收費，逐步適應DRG等醫保支付方式改革的新變化、新要求，規范醫療服務行為和醫師醫保行為，提高住院病歷、門診慢性病處方管理要求。
（三）定點醫療機構要組織全體從業人員開展醫保政策的培訓學習，切實做到落實執行醫保政策不打折扣，嚴格貫徹執行醫保管理要求，進一步提高醫療保障服務水平。
（四）定點醫療機構要進一步加大醫保政策宣傳力度，在醒目位置懸掛統一的“醫保標識”，放置“醫療保障投訴箱”，同時設置并動態更新“醫療保障政策宣傳欄”，通過傳統媒體和新媒體多形式多手段強化醫保政策宣傳工作。
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?新疆維吾爾自治區醫療保障事業發展中心
新疆生產建設兵團醫療保障（自治區醫療保障基金監管事務中心）事業管理中心
2022年2月22日