根據(jù)《中共中央 國務院 關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，為進一步完善我省異地就醫(yī)直接結算體系，規(guī)范政策制度，加強異地就醫(yī)管理，提高醫(yī)保基金使用效率，優(yōu)化經(jīng)辦服務，保障參保人員權益，我局研究起草了《廣東省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法（征求意見稿）》，本著公平、公正、公開的原則，現(xiàn)就征求意見稿進行公示，任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內以書面形式向我局提出（同時將電子版發(fā)送至郵箱）。意見應當簽署真實姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。
??公示時間：2020年9月2日至9月15日。
??聯(lián)系方式: ?020-83260306（電話）、020-83260300（傳真）??
??地 ???址：廣州市東風中路350號瑞興大廈省醫(yī)療保障局郵箱：ybj_sybzx@gd.gov.cn。
??郵????編：510630?
??附件: 廣東省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法（征求意見稿）
??廣東省醫(yī)療保障局
??2020年9月2日
??附件
??廣東省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)
??管理辦法
??（征求意見稿）
??第一章?總??則
??第一條??為貫徹落實《中共中央 國務院 關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，進一步完善我省異地就醫(yī)直接結算體系，規(guī)范政策制度，加強異地就醫(yī)管理，提高醫(yī)保基金使用效率，優(yōu)化經(jīng)辦服務，保障參保人員權益，結合我省實際，制定本辦法。
??第二條??本辦法適用于廣東省基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人）在參保地以外的境內（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)，以下簡稱“就醫(yī)地”）的就醫(yī)管理。
??第三條??本辦法所稱異地就醫(yī)，是指符合條件的參保人，在就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的診療行為，包括省內跨市就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)。省內跨市就醫(yī)是指參保人按規(guī)定在參保地以外的我省行政區(qū)域內的就醫(yī)行為；跨省異地就醫(yī)是指參保人按規(guī)定在我省行政區(qū)域外的就醫(yī)行為。
??異地就醫(yī)的醫(yī)療費用，在就醫(yī)時通過異地就醫(yī)平臺完成醫(yī)保結算的為直接結算，由參保人先行墊付資金返回參保地完成醫(yī)保結算的為手工報銷。
??第四條??省醫(yī)療保障局負責本辦法的組織實施，省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（以下簡稱省醫(yī)保中心）負責調度全省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理工作。各市按照有關要求，做好本地區(qū)的異地就醫(yī)管理工作。
??第二章 備案管理
??第五條??屬于以下情形之一的參保人，可申請辦理異地就醫(yī)備案：
??（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
??（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。
??（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。在校學生寒暑假或因病休學期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習、實習期間，比同常駐異地工作人員。
??上述三類人員統(tǒng)稱“長期異地就醫(yī)人員”。
??（四）異地轉診人員：指符合參保地轉診規(guī)定的人員。
??（五）異地急診人員：指因緊急救治和搶救需要，而在參保地以外醫(yī)療機構接受緊急診療的人員。
??上述兩類人員統(tǒng)稱“臨時異地就醫(yī)人員”。
??第六條??符合條件的參保人應通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口或參保地公布的手機APP、網(wǎng)站、電話（傳真）等渠道，辦理異地就醫(yī)備案。參保人因急診、搶救等發(fā)生臨時異地住院就醫(yī)尚未出院的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請補辦備案。出院結算后不得補辦備案。
??第七條??異地就醫(yī)備案有效期起始時間從備案成功的當日開始計算。急診入院后補辦備案的，備案有效期起始時間為入院日期。備案有效期內辦理入院手續(xù)的，無論當次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。異地就醫(yī)備案有效期結束后，異地就醫(yī)備案自動注銷。
??（一）異地安置退休人員：長期有效。
??（二）異地長期居住人員：根據(jù)居住證有效期合理確定備案有效期。
??（三）常駐異地工作人員：根據(jù)派出單位開具的常駐異地工作證明中的派駐時間確定有效期；屬于學生的，根據(jù)學生證等有關材料合理確定有效期。
??（四）異地轉診人員：備案有效期一般不超過三個月。
??（五）異地急診人員：當次入院有效。
??提供承諾書作為備案材料的，備案有效期不超過一年，且不影響參保人再次備案。
??第八條??符合以下情形的，參保人應當及時辦理備案變更手續(xù)：
??（一）已完成異地就醫(yī)備案的人員，異地居住地、聯(lián)系電話發(fā)生變更的；
??（二）異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況發(fā)生變更的，如暫停、恢復、終止等情形；
??（三）長期異地就醫(yī)人員在長期居住（工作）地或異地轉診人員轉診異地后因治療需要，需轉診其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)的，應辦理異地就醫(yī)備案信息變更。參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時辦理備案信息變更。
??第三章 ?異地待遇
??第九條??異地就醫(yī)人員按照以下情形，分別享受相應的異地就醫(yī)待遇：
??（一）長期異地就醫(yī)：長期異地就醫(yī)人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內，可在選定的就醫(yī)地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構享受參保地門診特定病種和住院待遇。長期異地就醫(yī)人員備案后，不降低醫(yī)療保險報銷比例，按參保地相應等級醫(yī)療機構報銷比例支付。
??（二）異地轉診：異地轉診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內，可在選定的就醫(yī)地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構享受參保地住院及門診特定病種待遇，具體報銷比例由參保地醫(yī)療保障部門確定。
??（三）異地急診：符合參保地規(guī)定的異地急診人員可在急診就醫(yī)地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構享受參保地住院待遇，具體報銷比例由參保地醫(yī)療保障部門確定。
??（四）未辦轉診就醫(yī)：除急診、搶救外，未按參保地規(guī)定辦理備案，自行前往參保地外醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人，其在異地就醫(yī)時發(fā)生的符合參保地規(guī)定的醫(yī)療費用，按照參保地相應等級醫(yī)療機構支付比例的50%支付。
??第十條??參保人異地住院通過異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)直接結算的，執(zhí)行參保地政策規(guī)定的起付標準、支付比例和年度最高支付限額，以及就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍）和支付標準。異地就醫(yī)門診特定病種醫(yī)療費用執(zhí)行參保地政策。
??第十一條??推進門診醫(yī)療費用直接結算。
??辦理了省內長期異地就醫(yī)備案或省內異地轉診備案的職工醫(yī)保參保人，在備案有效期內，在選定的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構或定點零售藥店，可使用個人賬戶基金結算符合規(guī)定的異地就醫(yī)醫(yī)藥費用。
??積極開展區(qū)域性門診費用跨省直接結算試點，探索普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種異地就醫(yī)直接結算。
??第四章 就醫(yī)管理
??第十二條??參保人在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應主動出示本人身份證明或社會保障卡（含醫(yī)保電子憑證），醫(yī)療機構應當認真核驗就醫(yī)人員身份信息。住院就醫(yī)的，應在入院后3天內出示，不按規(guī)定出示的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按參保地規(guī)定的30%支付。
??第十三條??就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，并在與定點醫(yī)療機構簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議中予以明確以下內容：
??（一）在定點醫(yī)療機構確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。
??（二）將異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算納入與本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構談判協(xié)商、總額控制、費用結算、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務質量考評等各項醫(yī)保服務管理范圍。
??第十四條??醫(yī)保定點醫(yī)療機構應按本地參保患者的標準，對收治的異地參保患者收取住院押金；不得收取屬困難人群的參保患者住院押金。
??第五章 ?直接結算
??第十五條??參保人省內跨市就醫(yī)在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構發(fā)生的屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構記賬后，屬于參保人個人負擔的醫(yī)療費用，由參保人支付給聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構。參保人已完成直接結算的醫(yī)療費用，不得因待遇差等原因辦理退費。
??第十六條??參保人省內跨市住院就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構按照本地醫(yī)療保險費用結算政策與聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構按月預結算，年度清算。
??第十七條??參保人省內跨市就醫(yī)門診特定病種醫(yī)療費用直接結算的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構按項目支付方式與聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構進行月度預結算和年度清算。
??第十八條??就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構應按規(guī)定向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構申報省內跨市就醫(yī)人員醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定予以受理、審核、月度預結算和年度清算。
??第十九條??就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構應當按規(guī)定將月度預結算和年度清算數(shù)據(jù)上報省醫(yī)保中心，省醫(yī)保中心負責組織全省省內跨市就醫(yī)醫(yī)療費用月度結算和年度清算。
??第二十條??省醫(yī)保中心根據(jù)各市報送的月度和年度清算數(shù)據(jù)，匯總生成基金撥付數(shù)據(jù)，按規(guī)定通過各市的異地就醫(yī)直接結算預付款撥付給聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構。經(jīng)年度清算，應追收已預付醫(yī)療費用的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構，由醫(yī)療機構所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定追收。
??第二十一條??參保人跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
??第六章??手工報銷
??第二十二條??符合下列條件之一的參保人異地就醫(yī)醫(yī)療費用，納入手工報銷范圍：
??（一）因待遇追溯等客觀原因未能在異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構直接結算的基本醫(yī)療費用；
??（二）參保人因緊急救治和搶救需要，在異地的非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構和非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合參保地規(guī)定的基本醫(yī)療費用；
??（三）符合參保地規(guī)定的其他特殊情況。
??第二十三條??參保人符合規(guī)定的未直接結算的異地就醫(yī)醫(yī)療費用，應到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理手工報銷手續(xù)。自醫(yī)療費用票據(jù)上顯示的診療截止日期起，超過1年未辦理的，醫(yī)保基金不予支付，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。
??第二十四條??參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構應按照《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單》（以下簡稱服務清單），為參保人辦理異地就醫(yī)醫(yī)療費用手工報銷，報銷時限不得超過30天。各市應結合本地區(qū)經(jīng)辦實際，在服務清單基礎上，推行承諾制，進一步簡化優(yōu)化手工報銷經(jīng)辦服務。
??第七章??附??則
??第二十五條??本辦法由省醫(yī)保局負責解釋。
??第二十六條??本辦法自2021年1月1日起施行。原有文件中與本辦法不一致的，以本辦法為準。