各市（自治州）醫保局、財政局、衛生健康局、藥監局，貴安新區社會事務管理局、財政局、衛生和人口計生局、藥監局、住房公積金和社會保障服務中心：
為進一步減輕城鄉居民患高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）參保人員醫療費用負擔，根據《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家藥監局關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫保發〔2019〕54號）,現就完善我省患高血壓糖尿病參保人員門診用藥保障提出以下實施意見。
一、基本要求
按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉居民基本醫療保險“兩病”參保人員門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，根據城鄉居民基本醫療保險基金承受能力，科學合理制定相關政策并做好政策銜接，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，減輕參保人員門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、基本政策
（一）保障對象
參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）的參保人員中，確診為高血壓（１級高血壓中的高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）且未發生靶器官損害、或診斷為糖尿病（１型、２型）且未發生靶器官損害，需要長期采取門診藥物治療的，納入本實施意見規定的政策保障對象范圍。
（二）用藥范圍。在《國家醫保局 人力資源社會保障部關于印發<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>的通知》（醫保發〔2019〕46號）規定的目錄內，按照優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用國家組織藥品集中采購中標藥品和貴州省藥品集中采購公開招標中標藥品要求，確定我省納入保障范圍的“兩病”門診用藥，具體目錄見附件。
（三）保障標準。“兩病”參保人員門診使用附件所列的藥品費用納入統籌基金支付，“兩病”門診用藥專項待遇按以下標準執行：
1.支付比例：一級及以下醫療機構為70%，二級醫療機構為60%，三級醫療機構為50%；
2.起付線和支付限額：不設起付線，參保年度內高血壓支付限額為800元，糖尿病支付限額為1200元，同時合并高血壓和糖尿病的支付限額為2000元；
3.乙類藥品個人先行自付比例為10%。
（四）經辦服務管理。“兩病”門診用藥保障實行定患者、定機構、定保障范圍管理，經辦服務管理包括具體申報程序、定點醫療機構備案等可按各統籌地區現行的慢性病門診經辦規程執行。
1.定患者。本實施意見保障范圍內的“兩病”參保人員經二級及以上定點醫療機構確診，并由醫保經辦機構審核確認后，納入保障范圍，享受“兩病”門診用藥專項待遇。
2.定機構。“兩病”參保人員按照就近、方便的原則自主選擇1-3家定點醫療機構，作為其享受“兩病”用藥專項待遇的定點醫療機構，由醫保經辦機構在醫保信息系統內進行備案管理。若參保人因所選擇的醫療機構無治療所用藥品或其他原因確需變更定點救治機構的，需到醫保經辦機構辦理變更定點醫療機構手續。參保人員在非經備案的醫療機構門診購藥不享受“兩病”門診用藥專項待遇。
3.定保障范圍。“兩病”參保人員在備案的定點醫療機構門診使用附件所列的降血壓或降血糖藥品費用，按“兩病”門診用藥專項待遇規定予以報銷。參保人員使用“兩病”病種以外的藥品或診療項目的，不享受“兩病”門診用藥專項待遇。
4.待遇變更審核。經醫保經辦機構審核確認符合“兩病”保障范圍的參保人員，待遇有效期為當年參保年度，正常繳費參加次年城鄉居民醫保的人員，可不進行年度審核，待遇自動延續。因進一步檢查、診療發現病情有變化的參保人員應向醫保經辦機構提供有關資料，以便重新核定醫保門診待遇。
（五）政策銜接。推進“兩病”門診保障政策的規范分層管理，做好與現有門診保障政策的銜接，做好與住院保障的銜接，確保參保人員待遇水平不降低，同時避免重復報銷、重復享受待遇，推動合理診療和科學施治。
1.推進“兩病”門診保障政策的規范分層管理。按照“兩病”參保人員的病情發展程度，進行分層管理：確診為高血壓（合并心、腦、腎損害或外周血管病變、視網膜病變其中一種及以上情況）或糖尿病（１型、２型，且合并心、腦、腎、周圍神經損害或外周血管病變、視網膜病變其中一種及以上情況）的參保人員，門診待遇按各統籌地區現有慢性病門診政策執行；確診為“兩病”、但無上述靶器官損害情形的參保人員，門診用藥費用報銷按本實施意見規定的“兩病”門診用藥專項待遇執行；患“兩病”但未進行申報的參保人員，門診待遇按統籌地區普通門診政策執行。
2.做好“兩病”門診保障政策的前后銜接。本實施意見下發之前已納入統籌地區慢性病門診保障的“兩病”參保人員，門診待遇可繼續按原政策執行；本實施意見下發后申報“兩病”醫保待遇的參保人員，按病情發展程度實行分層管理，核定相應待遇。
3.做好“兩病”門診和住院保障政策的銜接。對因病情需要住院就醫的“兩病”參保人員，住院期間的醫療費用按統籌地區住院報銷政策執行，不能同時發生“兩病”門診醫療費用。
（六）費用結算管理。“兩病”門診保障在統籌區域內實行醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算，參保人員在定點醫療機構就診僅需支付按規定應由個人負擔的部分；探索推進省內定點醫療機構直接結算；長期異地居住的“兩病”參保人員，經異地就醫備案后，在醫療機構發生的門診費用不能即時結算的，由參保人員先行墊付，再到醫保經辦機構報銷。
三、配套措施
（一）完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥暫按附件用藥范圍執行，根據參保患者臨床用藥需求不斷完善。同時按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整。對列入帶量采購范圍內的藥品，根據集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。根據“兩病”參保患者就醫和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。
（二）保障藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品質量和供應，對在“兩病”用藥目錄內但藥品通用名未納入貴州省藥品集中采購目錄的藥品優先掛網采購，醫療機構要按照要求使用中標藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響藥品的供應保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機制。
（三）完善“兩病”門診用藥長期處方制度。保障患者用藥需求，實行定量開藥，“兩病”一次處方量控制在15天內，特殊情況可酌情適當延長（不超過30天用量），藥品用量不超過藥品說明書規定的最大劑量；對由基層醫療衛生機構家庭醫生服務團隊簽約管理服務，且病情穩定、依從性較好、需要長期服藥的慢性病簽約患者，可一次性開具治療藥物不超過30天的藥量；原則上在一次處方藥量使用完畢之前不能重復開藥，重復開藥不予報銷。
（四）規范管理服務。完善醫保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理，為“兩病”參保人員提供優質服務。堅持預防為主、防治結合，落實基層醫療機構和全科醫師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。
四、組織實施
（一）壓實責任，確保待遇落實。各統籌地區負政策落地的主體責任，要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統籌協調，在本實施意見下發后加快推進本地方案配置、系統升級改造、目錄維護等工作，從2019年11月起開始實施，確保群眾年內享受待遇。
（二）細化分工，加強協同配合。醫療保障行政部門要積極會同相關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強對經辦機構的指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫療服務行為監管，進一步健全完善“兩病”用藥指南、規范診療行為，確保藥品合理使用。藥品監督管理部門負責做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產、流通、配送等環節的監督管理。
（三）加強監管，用好管好基金。建立健全醫保基金監管工作機制，加大對虛假住院、掛床住院等違規違法行為的查處力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，引導住院率回歸合理水平。嚴格按照《貴州省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》規定，落實好舉報獎勵措施，鼓勵社會大眾參與醫保基金監管。進一步完善醫保智能監控系統，積極探索建立健全嚴重違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度，將醫療保障領域欺詐騙保行為納入信用管理體系，發揮失信懲戒威懾力。各部門各盡其責，密切配合，通力協作，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥機制建設。
（四）廣泛宣傳，提高群眾政策知曉度。本實施意見下發后，各統籌地區醫療保障局要組織各級經辦機構運用通俗易懂的宣傳語言，在經辦大廳、醫療機構內廣泛宣傳“兩病”門診用藥保障機制，提高群眾對政策的知曉度，合理引導預期，讓社會公眾充分了解政策精神，營造良好氛圍，關注社會輿情，及時妥善處置，重要事項及時上報上級醫療保障部門。
?
?貴州省醫療保障局 ?????????貴州省財政廳
貴州省衛生健康委員會 ????貴州省藥品監督管理局
2019年10月17日