?? 近日，自治區黨委、自治區人民政府印發了《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》，并發出通知，要求各市、縣（市、區）黨委和人民政府，自治區黨委各部委，自治區各委辦廳局，各人民團體，各高等學校結合實際認真貫徹落實。
?? 《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》全文如下。
?? 為深化醫療保障制度改革，推進我區醫療保障事業高質量發展，根據《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神，結合實際，提出如下實施意見。
?? 一、總體要求
?? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入貫徹落實“三大定位”新使命和“五個扎實”新要求，按照“解放思想、改革創新、擴大開放、擔當實干”工作方針，堅持以人民健康為中心，堅持應保盡保、保障基本，穩健持續、防范風險，促進公平、筑牢底線，治理創新、提質增效，系統集成、協同高效的基本原則，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。
?? 到2025年，基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能日益完善，醫療保障制度更加成熟定型。全區職工基本醫療保險政策統一，城鄉居民基本醫療保險政策完善，重特大疾病醫療保險和救助機制進一步健全，重大疫情醫療救治費用保障機制進一步完善。按疾病診斷相關分組（DRG）付費等多元復合式醫保支付方式改革取得明顯成效。醫療保障基金監管保障有力。以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制有效運行，藥品、醫用耗材價格規范合理。實現醫療保障信息系統、經辦管理體系的全區統一，群眾看病就醫便捷度顯著提高。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，實現更好保障病有所醫的目標。
?? 二、完善公平適度的待遇保障機制
?? （一）完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。完善醫保支付政策，統一全區醫保目錄。完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療統籌保障機制，逐步提高門診保障水平，適時調整年度最高支付限額。穩步推進職工基本醫療保險個人賬戶改革，健全門診共濟保障機制，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，提高保障水平，增強群眾獲得感。
?? （二）落實醫療保障待遇清單制度。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，規范政府決策權限。嚴格執行基本支付范圍和標準，清理超出清單授權范圍的政策，糾正過度保障和保障不足問題。
?? （三）健全統一規范的醫療救助制度。建立健全醫療救助對象動態認定核查和及時精準識別機制，建立多部門協同、信息互通共享的綜合醫療救助體系，將符合條件的救助對象納入救助范圍。統一醫療救助政策、規范救助流程。進一步完善并全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，對困難群眾分類予以補助，健全重點救助對象醫療費用救助機制。增強醫療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。推進政府購買醫療救助服務，將醫療救助服務納入政府購買服務目錄，完善購買機制，購買服務經費列入同級財政預算。
?? （四）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費。根據國家統一部署，通過有針對性免除醫療保險限制性條款等措施，落實相關醫藥費豁免制度。建立健全重大疫情醫?；痤A付和醫療費用結算、清算機制，完善異地就醫直接結算制度，對不能直接結算的按國家要求實行統一清算，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
?? （五）促進多層次醫療保障體系發展。強化三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，在保障公平基礎上，提高重特大疾病和特殊困難群眾的醫療保障水平。統一全區職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險政策，完善全區居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險等制度。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，加強市場行為監管，提高健康保障服務能力。建立政府救助與慈善救助有序銜接、統籌調動的機制，鼓勵慈善組織加大醫療救助幫扶支出，支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機制。逐步建立失智失能等困難人群長期護理保險制度。
?? 三、健全穩健可持續的籌資運行機制
?? （六）完善籌資分擔和調整機制。職工基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費，實行基準費率制度，以上年度全區城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資，核定個人繳費基數上下限，合理確定費率，實行動態調整。城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資機制，適應經濟社會發展，合理提高居民財政補助標準和個人繳費標準，穩步提升籌資水平，逐步優化籌資結構，推動實現籌資穩定可持續。靈活就業人員可結合自身實際，自主選擇參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險。加強財政對醫療救助投入，鼓勵社會資本對醫療救助基金投入，拓寬醫療救助籌資渠道。
?? （七）鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務和信息系統一體化的標準，全面做實基本醫療保險市級統籌，探索推進自治區級統籌。加快推進醫療救助市級統籌，提高資金使用效率，增強抗風險能力。探索推進市級以下醫療保障部門垂直管理，建立與統籌層次相適應的行政管理與經辦服務體制。
?? （八）加強基金預算管理和風險預警?？茖W編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，構建基金預算執行糾偏機制。加強基金運行管理，全面實施基金運行全過程績效管理，建立基金績效評價體系。分類開展職工醫?；鸷统青l居民醫?；鹬虚L期精算，構建收支平衡機制。探索制定基金運行風險預期指標體系，建立預警通報制度。
?? 四、建立管用高效的醫保支付機制
?? （九）強化醫保目錄管理。嚴格執行國家醫保目錄，各統籌地區不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付范圍。完善國家談判藥品臨床使用監測機制，落實談判藥品政策。規范民族藥品、中藥飲片、治療性醫療機構制劑管理。按照國家有關規定，將符合條件的“互聯網+醫療”服務項目以及壯瑤等民族醫藥納入醫保支付范圍。根據醫?；鸪惺苣芰?，調整規范醫保診療項目、醫用耗材和醫療服務設施支付范圍，逐步實現全區門診特殊慢性病用藥、診療項目基本統一。
?? （十）完善醫保協議管理。優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍。完善醫保服務醫師制度。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，實現線上線下診療服務統一管理。完善定點醫藥機構履行協議考核辦法，健全定點醫藥機構準入和退出機制。
?? （十一）深化醫保支付方式改革。完善醫?；鹂傤~預算辦法，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制。結合大數據開發應用，持續推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費等多元復合式醫保支付方式改革。推廣醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費或按病種付費，探索將日間手術、門診術前檢查納入按病種付費管理。探索實施符合中醫藥特點的醫保支付方式，促進中醫藥、民族醫藥發展。探索對緊密型縣域醫療衛生共同體等緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔。
?? 五、健全嚴密有力的基金監管機制
?? （十二）改革完善醫?；鸨O管體制。加強醫?；鸨O管能力建設，建立健全基金監管執法體系，提高執法能力。完善醫?；鸨O管制度，加強醫保行政部門的行政監管和經辦機構的協議監管。加強醫保經辦機構內控管理，規范經辦流程，落實協議管理、費用監控、稽核審查責任，筑牢基金安全防線。強化財政和審計部門對醫?；鸬谋O督，各部門密切配合，協同做好醫保基金監管。采取政府購買服務等形式，積極引入第三方技術力量協同監管。支持動員社會各界參與醫?；鸨O督。
?? （十三）創新基金監管方式。建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控。完善對醫療服務的監控機制，建立信息強制披露制度，加強對定點醫藥機構依法依規公開醫藥費用、費用結構等信息的監督檢查。利用智能監控、人臉識別、“互聯網+”等技術，對醫?；鹗褂萌^程進行有效監管。健全醫療保障社會監督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度，鼓勵對醫療保障領域違法違規行為進行舉報。
?? （十四）依法追究欺詐騙保行為責任。推進醫?；鸨O管行政執法的法治化、規范化建設，全面推行基金監管行政執法公示制度、執法全過程記錄制度和重大執法決定法制審核制度。健全醫?；鹱坊貦C制，實行行政檢查與經辦協議支付聯動，及時追回違法違規使用的醫?；?。建立醫?；鸨O管信用評價指標體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法，建立健全醫保欺詐騙保案情溝通、協作查處和信息共享機制，暢通案件移送受理渠道，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法移送司法機關處理。
?? 六、協同推進醫藥服務供給側改革
?? （十五）深化藥品、醫用耗材集中采購制度改革。常態化開展藥品省際價格聯動、掛網議價、備案采購工作。通過國家、區域聯盟以及自治區組織等方式，全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。以醫保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的自治區級招標采購平臺，形成競爭充分、價格合理、規范有序的供應保障體系。推進藥品、醫用耗材貨款實施線上支付和票據電子化，推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制，提高資金支付效率。
?? （十六）完善醫藥服務價格形成機制。以市場化手段降低藥品、高值醫用耗材虛高價格。完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，支持和促進包括壯瑤等民族醫在內的醫療新技術進入臨床。完善價格動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構，提高醫療服務技術勞務價值。開展醫藥價格監測和預警。建立醫藥價格和招采信用評價制度，綜合運用監測預警、函詢約談、提醒告誡、聯合懲戒等方式規范價格行為。
?? （十七）增強醫藥服務可及性。加強醫療機構基本藥物、醫保藥品、醫用耗材配備和使用，保障群眾基本用藥需求。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。加強公立醫院大型醫用設備配置和使用管理，嚴控超常超量配備。加大對護理、兒科、老年科、精神科等醫療衛生人才的引進和培訓力度，提升緊缺專業醫療服務能力。通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優質仿制藥研發和使用。健全短缺藥品自治區、市、縣三級監測預警體系，強化處置應對能力。
?? （十八）促進醫療服務能力提升。落實和完善全科醫生培養與使用激勵機制，加大定向培養、在崗人員繼續教育培訓力度，提高基層全科醫療及醫保服務能力。規范醫療機構和醫務人員診療行為，落實醫療質量安全核心制度，強化診療合理性評價，保障醫療及醫保基金安全。建立完善臨床用藥監測、評價、超常預警和重點監控藥品管理制度，加強處方審核，嚴厲查處大處方等違規行為。健全醫療機構綜合績效考核制度，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。醫療機構應結合醫保付費改革制定和完善內部績效考核分配辦法，充分體現崗位差異，將考核結果與醫務人員薪酬掛鉤。
?? 七、優化醫療保障公共管理服務
?? （十九）優化醫療保障公共服務。實施醫療保障公共服務標準化三年行動計劃，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。加強區域合作，探索建立跨區域異地就醫、各類人群參保和醫保關系轉移接續等管理協作機制。擴大跨省定點醫療機構覆蓋范圍，推進跨省門診費用直接結算。強化作風建設，啟用全國統一的醫療保障服務熱線，加快推進“互聯網+醫?！狈眨岣哌\行效率和服務質量。
?? （二十）高起點推進標準化和信息化建設。統一醫療保障業務標準和技術標準，建設全區統一的醫療保障信息系統。搭建覆蓋全區的醫療保障業務骨干網絡，聯通定點醫藥機構，實現與公安、民政、扶貧、稅務等多部門信息互聯互通。構建醫療保障信息安全體系，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發與應用，實施“村醫通”工程，強化服務支撐功能，推進醫療保障公共服務均等可及。
?? （二十一）加強經辦能力建設。構建全區統一的醫療保障經辦管理體系，加強經辦服務隊伍建設，大力推進服務下沉，實現自治區、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）五級全覆蓋。建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制，縮小地區之間、城鄉之間醫療保障公共管理服務能力配置差距。合理安排預算，通過政府購買服務補齊對定點醫藥機構監管能力不足的短板，保證醫療保障公共服務機構正常運行。
?? （二十二）持續推進醫保治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理，強化醫保業務經辦的主體責任，加強經辦考核評價，提高經辦水平和效率。健全激勵約束機制，完善經辦規程，支持商業保險機構等社會力量參與經辦服務，逐步建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與科研機構、社會組織的合作，更好發揮其在政策和技術方面的支撐作用。
?? 八、組織保障
?? （二十三）加強黨的領導。全區各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。定期召開專題會議研究醫療保障工作，健全工作機制，科學統籌、精準施策，壓實工作責任，確保各項任務落到實處。
?? （二十四）加強人才隊伍建設。全區各級政府要科學確定與服務人次掛鉤的醫保服務負荷比，落實經費保障。多層次、多渠道加強醫療保障相關專業人才培養，打造“懂醫藥、精保險、善管理”的醫療保障復合型人才隊伍。
?? （二十五）強化協同配合，營造良好氛圍。加快形成與改革相銜接、有利于制度定型完善的地方性法規體系。建立部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。自治區醫療保障主管部門負責統籌推進醫療保障制度改革，各地各有關部門要按照工作職責，協同抓好相關改革任務的落實，主動做好政策解讀和服務宣傳，凝聚社會共識。遇到重大情況，及時向自治區黨委和政府請示報告。