醫(yī)保函〔2019〕179號
于文明等6位委員：
你們提出的《關于在國家醫(yī)保制度中進一步支持中醫(yī)藥服務提供和使用的提案》收悉，經(jīng)商銀保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥局，現(xiàn)答復如下：
一、關于建立完善多元復合的醫(yī)保支付方式
?? 醫(yī)保支付方式是影響醫(yī)療機構醫(yī)療行為的重要政策，是醫(yī)保部門核心的政策工具之一。2017年國務院辦公廳印發(fā)了《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），對于建立完善符合我國國情和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系做出了明確部署，提出要重點推行按病種付費，開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，完善按人頭付費、按床日付費，同步強化醫(yī)保基金總額預算管理，適當提高總額預算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜比例，逐步實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合醫(yī)保支付方式。
?? 國家醫(yī)保局成立后，認真貫徹落實55號文件要求，加強頂層設計并指導各地積極推進醫(yī)保支付方式改革工作。截至2019年8月，97.5%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費總額控制，建立了合理的控制指標體系、完善的考核評價體系和動態(tài)調整機制；86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病重點推行按病種付費，75.1%統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費數(shù)量達到100個以上；30個城市開展了DRG付費國家試點；62.3%統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭付費，67.4%統(tǒng)籌地區(qū)對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費。
?? 在此項工作中，國家醫(yī)保局按照55號文件“探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務”的要求，注重加強與國家中醫(yī)藥局等部門的溝通配合，在按病種付費、DRG試點等方面密切協(xié)作，針對中醫(yī)藥服務的特點做出了專門安排，有力支持了中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。下一步國家醫(yī)保局等部門將認真落實即將印發(fā)的傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)文件要求，在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)療保障服務。
二、關于完善支持中醫(yī)藥的醫(yī)保政策
?? 在醫(yī)保用藥管理方面，2019年國家醫(yī)保局制定發(fā)布了新版國家醫(yī)保藥品目錄，收載藥品2643個，其中西藥部分1322個，中成藥部分1321個（含民族藥93個），還明確納入了892個有國家標準的中藥飲片。本次調整新增西藥47個，中成藥101個，目錄中西藥和中成藥占比達到1:1，較2017年版目錄中成藥占比進一步增大。
?? 在診療項目管理方面，國家層面采取排除法制定了基本醫(yī)療診療項目目錄，除了非疾病治療和輔助性治療等項目外，其余符合規(guī)定的治療性中醫(yī)診療項目可由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。從實際情況看，絕大多數(shù)地區(qū)已將治療性的推拿、針灸、正骨等中醫(yī)服務項目納入基本醫(yī)保支付范圍，參保人員使用相應服務發(fā)生的費用可以按規(guī)定報銷。
?? 在定點醫(yī)藥機構管理方面，醫(yī)保部門在兩定機構管理中一直堅持對不同性質、不同類別的醫(yī)療機構采取一視同仁的政策，將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍。據(jù)統(tǒng)計，全國醫(yī)保定點中醫(yī)院數(shù)量已達3781家，占全部中醫(yī)院（3977家）的95%。
三、關于探索中醫(yī)按病種付費
?? 2018年，國家醫(yī)保部門確定了130個按病種付費推薦病種，沒有排除對這些病種治療使用中醫(yī)方法，同時考慮中醫(yī)特點還專門提出了8個中醫(yī)特色病種，包括混合痔外剝內扎術、環(huán)狀混合痔切除術、高位復雜肛瘺掛線治療、肛周膿腫一次性根治術、肱骨干骨折手法整復術+骨折夾板外固定術、閉合性橈骨遠端骨折手法整復術+骨折夾板外固定術、鎖骨骨折非手術治療、髖關節(jié)骨折非手術治療等。此外，國家醫(yī)保部門支持各地根據(jù)當?shù)貙嶋H，逐步擴大中醫(yī)特色病種按病種付費范圍。目前在廣東、山東等省的一些統(tǒng)籌地區(qū)，中醫(yī)按病種付費開展較好，在保證醫(yī)療服務質量和水平的同時有效控制了醫(yī)保支出和患者負擔。
?? 今年9月，國家醫(yī)保局有關負責同志專門赴中國中醫(yī)科學院，與相關醫(yī)療機構代表、專家等開展座談，深入交流了中醫(yī)按病種付費的現(xiàn)狀和未來方向，并確定開展基于醫(yī)保支付的中醫(yī)優(yōu)勢病種項目研究，在現(xiàn)有的工作基礎上深入研究，形成適應醫(yī)保管理需求的具有中醫(yī)優(yōu)勢特色的病種分組方案，供有條件的地區(qū)選擇應用。
四、關于緊密型縣域醫(yī)療共同體總額付費
?? 在當前我國優(yōu)質醫(yī)療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡的環(huán)境下，開展緊密型醫(yī)共體建設有利于調整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，更好實施分級診療并滿足群眾健康需求。為此，國務院辦公廳印發(fā)了《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），對醫(yī)聯(lián)體建設和發(fā)展進行了部署。文件提出要充分發(fā)揮各類醫(yī)療資源作用，探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的緊密型醫(yī)共體，2019年，全國啟動了緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設工作，符合條件的縣級中醫(yī)院可以牽頭與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組建緊密型醫(yī)共體。在醫(yī)保付費方面，對于緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體，醫(yī)保部門探索實行總額付費、加強監(jiān)督考核、結余留用、合理超支分擔，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。同時加強醫(yī)療行為監(jiān)管，從而合理引導雙向轉診，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和全科醫(yī)生在醫(yī)療服務和醫(yī)保控費方面的守門人作用。
五、關于中醫(yī)醫(yī)療服務價格
?? 中醫(yī)藥是中華民族歷史積累的寶貴財富，對人民群眾的健康福祉有特殊貢獻，醫(yī)療服務價格政策一貫重視支持中醫(yī)藥事業(yè)的繼承發(fā)展。按照《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》，各地在調整醫(yī)療服務價格時，“重點提高診療、手術、康復、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格”。截至2018年底，各省份已設立中醫(yī)醫(yī)療服務項目100-300項不等，與“十二五”時期相比，絕大部分省份在“十三五”期間上調了半數(shù)以上的中醫(yī)醫(yī)療服務價格，江蘇、福建、湖南、廣東等14個省份上調價格的中醫(yī)醫(yī)療服務項目數(shù)量達到總數(shù)的80%以上，多數(shù)省份的平均調價幅度30-50%不等。其中中醫(yī)醫(yī)療服務項目上調的項目數(shù)占比高于西醫(yī)醫(yī)療服務上調項目數(shù)占比。在中西醫(yī)上調項目數(shù)量相當?shù)那闆r下，中醫(yī)醫(yī)療服務項目上調幅度更高。
?? 此外，關于委員提出的“中醫(yī)醫(yī)療技術按中醫(yī)藥人員技術水平分級定價”，現(xiàn)行政策明確要求醫(yī)療服務實行分級定價，具體將根據(jù)醫(yī)療機構等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素，對醫(yī)療服務制定不同價格，拉開價格差距。我們將按照工作統(tǒng)籌部署，合理確定和動態(tài)調整中醫(yī)醫(yī)療服務價格政策。對于應用歷史悠久、患者廣泛接受的傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療服務，制定調整醫(yī)療服務價格，以臨床價值為導向，以中醫(yī)優(yōu)勢服務、特色服務為重點，落實支持政策，體現(xiàn)技術勞務價值。
六、關于大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足社會對中醫(yī)藥服務多元化、多層次需求
?? 商業(yè)健康保險具有醫(yī)療保障、金融保險和健康產(chǎn)業(yè)等多種屬性，發(fā)展商業(yè)健康保險對于完善社會保障制度，優(yōu)化金融保險市場，提升健康產(chǎn)業(yè)水平具有重要意義。近年來銀保監(jiān)會積極發(fā)揮市場機制作用，大力推動商業(yè)健康保險發(fā)展，提高人民群眾健康服務水平。截至2018年底，商業(yè)健康保險備案銷售的產(chǎn)品超過4000個，保費收入從2012年的862.76億元增長到2018年的5448.13億元，主要產(chǎn)品為重大疾病保險和醫(yī)療費用保險，較好滿足了參保群眾的健康保障需求，積累了超過9千億元的健康保障風險準備金。
?? 下一步銀保監(jiān)會將指導保險行業(yè)加強產(chǎn)品創(chuàng)新設計，探索融健康文化、健康管理、健康保險于一體的中醫(yī)健康保障模式，支持中醫(yī)藥材生產(chǎn)保險的發(fā)展，開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保建、治未病等商業(yè)保險產(chǎn)品，推動保險業(yè)參與、促進中醫(yī)藥健康服務的發(fā)展，為人民群眾提供更加多樣化的中醫(yī)健康保障。
?? 感謝你們對醫(yī)療保障事業(yè)的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年10月28日
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