??? 根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共湖北省委湖北省人民政府印發<關于全省深化醫療保障制度改革的若干措施>的通知》（鄂發〔2020〕20號）精神，我局代擬了《宜昌市深化醫療保障制度改革實施方案（稿）》，現予以公開征求社會各界意見建議。
???一、征集時間：2021年5月19日至2021年5月27日。（說明：根據中央全面依法治國委員會法治政府示范指標體系，制定對行政相對人權利義務有重大影響、涉及人民群眾切身利益的行政規范性文件，在向社會公開征求意見時，期限一般不少于7個工作日，本次征求意見符合上級要求。)
??二、電子郵件: ycs_ylbzj@163.com;
??三、通信地址:宜昌市醫療保障局法規和基金監管科，宜昌市西陵區云集路6號，郵編:443000；
??四、聯系電話：0717-6553315。
??宜昌市醫療保障局
??2021年5月19日
?
宜昌市深化醫療保障制度改革實施方案
（征求意見稿）??
??? 為深入貫徹落實黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共湖北省委 湖北省人民政府印發<關于全省深化醫療保障制度改革的若干措施>的通知》（鄂發〔2020〕20號）精神，結合我市實際，制定本方案。
??一、工作目標
??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及省委十一屆八次全會、市委六屆十四次全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康宜昌建設，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系，更好保障病有所醫。
??二、重點任務
??（一）完善待遇保障機制
??1.完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加、公平適度、穩健持續的基本醫療保險制度和政策體系。職工醫保和城鄉居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。統一基本醫療保險政策框架、醫保目錄、待遇保障、經辦服務等管理制度。推進職工基本醫療保險個人賬戶改革，建立健全門診共濟保障機制，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。完善參保繳費政策，明確部門工作職責，建立聯動協同機制。探索“宜荊荊恩”城市群異地就醫聯網結算、醫保關系轉移接續等暢通機制，支持區域間醫保醫療資源共治共享。
??2.落實醫療保障待遇清單制度。嚴格落實國家醫療保障待遇清單制度，未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策，逐步清理規范與清單不相符的政策措施。嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。在突發重大情況時，市人民政府根據有關法律法規或國家、省制定的臨時性、應急性措施，需要突破國家清單限制范圍的，由市醫療保障行政部門向省醫療保障行政部門報備。
??3.健全統一規范的醫療救助制度。建立精準識別和數據共享工作機制，確保救助對象依法享受待遇。全面落實重點救助對象資助參保繳費政策，健全醫療費用救助機制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，做好醫保扶貧政策接續，持續發揮托底保障作用。加強醫療救助與基本醫療保險、補充醫療保險、慈善救助等制度的銜接。
??4.完善重大疫情醫療救治費用保障機制。建立健全重大疫情應急響應機制，制定醫療保障應急工作預案，完善醫療救治費用醫保支付政策，在突發疫情等緊急情況時“先救治、后付費”，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫療機構不因支付政策影響救治。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，在合理劃分責任邊界基礎上有機融合制度功能，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
??5.促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。鼓勵和引導商業健康保險，豐富產品供給，構建醫療保障補充機制，減輕人民群眾就醫負擔。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫療互助有序發展。
??（二）健全籌資運行機制
??6.完善籌資分擔和調整機制。職工參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。城鄉居民參加基本醫療保險由個人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。落實和完善基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。完善長期護理保險待遇保障政策和籌資分擔機制，總結試點經驗逐步擴大試點范圍。加大社會救助資金統籌使用力度，增加醫療救助資金投入，拓寬醫療救助籌資渠道。
??7.鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市級統籌。適時探索推進全市醫療保障部門垂直管理試點，推進醫保治理能力創新。加強醫療救助資金管理，促進醫療救助與基本醫療保險統籌層次相協調，統一待遇保障水平。
??8.加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，加強基金歸集與支出的統籌管理，不斷提升預算績效管理水平。加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制。基本醫療保險統籌基金累計結余可支付月數低于6個月時，醫保部門會同財政部門提出預警應對措施，報同級人民政府批準后實施。
??（三）完善醫保支付機制
??9.加強醫保目錄管理。嚴格執行國家和湖北省醫保目錄，做好目錄動態維護。積極支持企業生產藥品、中藥飲片以及醫療機構制劑申報納入醫保目錄范圍。落實和完善醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價制度。
??10.完善醫保協議管理。健全完善醫療保障定點協議管理機制。將醫保服務協議納入行政協議管理。簡化優化定點申請程序，將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。建立健全跨區域就醫協議管理機制，實現市域內醫保定點統一管理。制定定點醫藥機構履行協議考核細則，完善定點醫藥機構退出機制。
??11.推進支付方式改革。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，完善與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤的醫保基金總額預算辦法，健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制。推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，加快推進我市區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）國家試點。適應醫療服務模式發展創新，完善醫保基金支付方式和結算管理機制。完善緊密型醫共體醫保基金總額付費結算，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔,可按協議約定預付部分醫保資金。
??（四）健全基金監管機制
??12.完善醫保基金監管體制。加強醫療保障基金監管體系建設，落實核查機構、人員、設備，打造專業執法隊伍，按照法定權限、程序、標準開展醫療保障行政執法。加強醫療保障公共服務機構內控機制建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。加強信息共享，實施跨部門協同監管。完善“雙隨機一公開”監管機制，健全日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等檢查制度。開展醫保基金第三方監管試點，建立社會監督員制度，推進醫保專家庫建設，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管服務。
??13.創新基金監管方式。加快醫保智能監管系統運用，完善醫療服務監控機制，建立醫藥費用、費用結構等信息強制披露制度。加強醫保定點醫藥機構規范化管理。加強藥品、醫用耗材質量管理和進銷存實時管理。實施基金運行全過程績效管理，建立醫保基金績效評價體系。健全醫療保障社會監督激勵機制，暢通投訴舉報渠道，落實欺詐騙保舉報獎勵制度。鼓勵醫藥行業協會開展行業規范和自律建設。
??14.依法追究欺詐騙保行為責任。建立健全醫療保障信用評價體系，對嚴重失信行為實行跨行業、跨部門、跨領域的聯合懲戒。加強部門聯合執法，建立基金綜合監管制度，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。
??（五）協同醫藥服務供給側改革
??15.常態化制度化實施藥品耗材集中帶量采購。堅持招采合一、量價掛鉤，落實藥品、醫用耗材集中帶量采購和使用制度。以醫保支付為基礎，建立采購、交易、配送、結算、監督一體化的招標采購工作機制，構建競爭充分、價格合理、規范有序的藥品、醫用耗材供應保障體系。公立醫療機構和駐宜軍隊醫療機構在統一招標采購平臺上集中采購藥品和醫用耗材，鼓勵納入醫保定點的社會辦醫療機構、零售藥店自愿參與。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。
??16.深化醫藥服務價格改革。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，放開市場競爭充分、個性化需求強的公立醫療機構醫療服務項目價格。建立醫療服務價格科學確定、動態調整機制，充分體現診療、手術、康復、護理、中醫、藥學等醫療服務技術勞務價值。完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，鼓勵醫療創新產品和技術納入臨床應用。完善“互聯網+”醫療服務價格政策措施，促進優質醫療資源跨區域流動。建立健全醫藥價格信息監測、共享與披露機制，落實醫藥價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。
??17.增強醫藥服務可及性。推進疾病預防控制體系改革和公共衛生體系建設，加強基層衛生服務體系和公共衛生應急能力建設，完善與之相銜接的醫療保障政策措施。提高醫保基金用于基層醫療機構的比重。推進分級診療實施，促進基層首診、雙向轉診。合理規劃各類醫療資源布局，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板，規范社會辦醫。整合檢查檢驗、消毒供應等資源，推進區域內檢查檢驗結果互認。
??18.促進醫療服務能力提升。制定和完善臨床路徑及住院標準，規范醫療機構和醫務人員診療行為，完善處方點評制度，促進合理用藥。完善科學合理的醫院績效考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，完善績效考核分配制度。
??（六）優化公共管理服務
??19.推進醫保標準化和信息化建設。按照全省醫療保障信息化建設要求，整合建設市級醫療保障業務專網，部署統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，全面滿足醫療保障應用需求，實現數據安全有序共享。推進醫保標準化和信息化融合，貫徹落實醫療保障信息業務編碼標準，發揮信息系統在待遇保障、醫藥服務、醫藥價格、招標采購、基金監管和公共服務等方面的支撐作用，提升醫療保障治理能力和公共服務質量。探索運用大數據、人工智能、5G、區塊鏈等新技術，進一步延伸醫療保障服務，實現與基層分級診療、傳染病防控、社區健康服務等公共衛生信息系統互聯共通。
??20.優化醫療保障公共服務。深化“放管服”改革，推進醫療保障公共服務標準化、規范化，落實和完善政務服務事項清單制度，實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。適應人口流動需要，做好醫保關系轉移接續，加快完善異地就醫直接結算服務。大力推行“互聯網+”醫保服務，全面應用醫保電子憑證，強化個人用藥信息追溯。深化醫療保障系統行風建設，加快推進服務事項網上辦理和社區就近辦理。
??21.加強經辦能力建設。構建統一的醫療保障經辦管理體系，實現市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。建立科學合理的經辦人員配備機制，加大人才招聘、人員培訓力度，暢通專業技術人員職稱晉升渠道，優化經辦人員結構，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保障醫療保障公共服務機構正常運行。
??22.持續推進醫保治理創新。合理確定醫保行政部門與經辦機構的事權，推進醫療保障經辦機構法人治理。積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。積極推行政府購買醫療保障相關服務常態化、規范化、制度化。
??三、組織保障
??23.加強組織領導。各級黨委和政府要將醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，把黨的領導貫穿改革全過程。成立市醫療保障制度改革領導小組，加強組織實施，強化統籌協調。各地要健全工作機制，確保改革目標如期實現。
??24.整體協同推進。醫療保障部門負責統籌推進全市醫療保障制度改革，領導小組各成員單位按照職責分工協同配合，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。將醫保制度改革納入全面深化改革重點督察內容，適時開展改革成效評估，確保改革舉措落地見效。
??25.注重宣傳引導。各地各部門要主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，合理引導預期，及時回應關切，正確引導輿論，廣泛凝聚改革共識，在全社會形成關心、支持、參與醫療保障制度改革的良好氛圍。遇到重大情況，及時向市委、市政府報告。