??? 為推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理工作,維護(hù)參保人合法權(quán)益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，自治區(qū)醫(yī)保局研究起草了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可在公告日起7日內(nèi)提出意見(jiàn)和建議，以書(shū)面或電子郵件的形式向我局反饋。
??? 電子郵箱：nxybjjjgc＠126.com
??? 通訊地址：銀川市北京中路57號(hào)信通大廈20層，寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保基金監(jiān)管處，郵編：750000
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寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局
2021年8月12日
寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理辦法（試行）
（征求意見(jiàn)稿）
第一章?總則
第一條?為推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理工作,維護(hù)參保人合法權(quán)益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》《寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于做好全區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)有關(guān)工作的通知》等規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
第二條?本自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體（以下簡(jiǎn)稱“信用主體”）的信息采集、評(píng)價(jià)、發(fā)布、獎(jiǎng)懲、修復(fù)等管理活動(dòng)，適用本辦法。
第三條?本辦法所稱醫(yī)療保障基金基金使用信用監(jiān)督管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標(biāo)、方法和程序，運(yùn)用公共信用綜合評(píng)價(jià)結(jié)果和醫(yī)療保障基金管理領(lǐng)域信用信息，對(duì)信用主體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，并依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果確定醫(yī)療保障信用等級(jí)（以下簡(jiǎn)稱“信用等級(jí)”），實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動(dòng)。本辦法所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)結(jié)果，是指通過(guò)信用評(píng)價(jià)所生成的信用報(bào)告、醫(yī)療保障信用分和信用等級(jí)等。
第四條?醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理應(yīng)當(dāng)遵循合法公正、公開(kāi)透明、分級(jí)分類、動(dòng)態(tài)調(diào)整、共建共享的原則，維護(hù)信用主體的合法權(quán)益，不得損害國(guó)家和社會(huì)公共利益，不涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。
第五條?自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌全區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進(jìn)全區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理工作，負(fù)責(zé)制度建設(shè)、系統(tǒng)開(kāi)發(fā)等工作。
各地級(jí)市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理工作，負(fù)責(zé)本地級(jí)市醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理相關(guān)信息的采集、錄入和審核，負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)、開(kāi)展信用評(píng)價(jià)并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。
各地級(jí)市醫(yī)療保障行政部門可授權(quán)相應(yīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理的具體工作，也可委托經(jīng)國(guó)務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱“評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)”）開(kāi)展信用主體的信用評(píng)價(jià)工作。
第六條?本辦法所稱信用主體主要分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。
（一）機(jī)構(gòu)類信用主體
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店；
3.承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)；
4.其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的機(jī)構(gòu)。
（二）個(gè)人類信用主體
1.提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員；
2.參保人員；
3.其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的個(gè)人。
第七條信用主體應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定，加強(qiáng)誠(chéng)信自律，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為。
信用主體應(yīng)當(dāng)按照本辦法及有關(guān)規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開(kāi)展信用管理工作。
第八條自治區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)建立醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)，以數(shù)據(jù)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化為原則，圍繞信用管理的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)立醫(yī)療保障信用領(lǐng)域所有信用主體的信用檔案、管理模塊，實(shí)現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲(chǔ)和應(yīng)用。
第九條?鼓勵(lì)各地級(jí)市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)建立醫(yī)療保障信用管理和教育制度，組織各類信用主體簽署信用承諾書(shū)，開(kāi)展信用知識(shí)培訓(xùn)和誠(chéng)信創(chuàng)建活動(dòng)，培育信用文化。
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第二章?信用信息采集
第十條?醫(yī)療保障部門建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案，機(jī)構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會(huì)信用代碼作為標(biāo)識(shí)，個(gè)人類信用信息采集身份證號(hào)碼作為標(biāo)識(shí)。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息和不良信息構(gòu)成。
第十一條?信用主體的基礎(chǔ)信息包括以下內(nèi)容：
機(jī)構(gòu)類信用主體在有關(guān)國(guó)家機(jī)關(guān)登記或者注冊(cè)事項(xiàng)，包括單位性質(zhì)、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等基礎(chǔ)信息；人員類信用主體的姓名和居民身份證號(hào)碼、出入境證件號(hào)碼、執(zhí)業(yè)注冊(cè)等基礎(chǔ)信息。
第十二條?信用主體的守信信息包括以下內(nèi)容：
（一）縣級(jí)以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠(chéng)信相關(guān)的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)等信息；
（二）舉報(bào)他人涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)的；
（三）主動(dòng)守信承諾信息；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他守信信息。
第十三條?信用主體的不良信息指對(duì)信用主體信用狀況構(gòu)成負(fù)面影響的信用信息，不良信息包括以下內(nèi)容：
（一）未在法定期限內(nèi)申請(qǐng)行政復(fù)議或起訴，或復(fù)議訴訟后維持原決定，拒不履行醫(yī)療保障行政處罰或行政決定的；
（二）信用主體違反醫(yī)療保障領(lǐng)域有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議，受到縣級(jí)以上醫(yī)療保障部門處罰等相關(guān)信息；
（三）信用主體違反價(jià)格、招標(biāo)和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購(gòu)銷合同，在醫(yī)藥購(gòu)銷中存在給予回扣或其他不正當(dāng)利益等情形，擾亂藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)秩序的；
（四）經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定的其他失信信息。
第十四條??信用信息提供方需對(duì)所提供信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)，并配合評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)做好信息抽查核實(shí)工作，對(duì)校驗(yàn)不通過(guò)、錯(cuò)誤、變更的信息進(jìn)行核對(duì)修改，保證信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。
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第三章?信用評(píng)定與等級(jí)
第十五條?全區(qū)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議且生效滿1年的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)定。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所屬分支機(jī)構(gòu)、內(nèi)設(shè)科室、工作人員的醫(yī)療保障基金使用信用行為納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)定范圍。
第十六條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)定的主要內(nèi)容為是否按照有關(guān)法律、政策規(guī)定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，履行自身權(quán)利及義務(wù)，誠(chéng)信規(guī)范經(jīng)營(yíng)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全等。
第十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)定指標(biāo)體系包括協(xié)議履行、基金績(jī)效、基金監(jiān)管、滿意度評(píng)價(jià)、自律管理、社會(huì)信用、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)七個(gè)方面，根據(jù)信用事件的性質(zhì)、情節(jié)及涉及金額等因素賦分，并結(jié)合實(shí)際調(diào)整。信用指標(biāo)分為一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)。針對(duì)不同信用主體，結(jié)合其自身特點(diǎn)和監(jiān)管實(shí)踐，確定信用指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重，綜合形成信用指標(biāo)體系。具體指標(biāo)體系詳見(jiàn)附件。
第十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用分值采取最大值高優(yōu)、標(biāo)桿最優(yōu)、最小值低優(yōu)、實(shí)際值中優(yōu)、分檔打分、升序排名等方法計(jì)分。
第十九條?綜合評(píng)定總分值（以下簡(jiǎn)稱評(píng)定總分值）為100分，采取累計(jì)積分的方式，通過(guò)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系評(píng)定的分值，對(duì)應(yīng)形成“信用良好”AAA級(jí)、“信用較好”AA級(jí)、“信用一般”A級(jí)、“信用差”B級(jí)、“嚴(yán)重失信”C級(jí)信用等級(jí)，并按信用等級(jí)實(shí)施分類監(jiān)管，實(shí)行動(dòng)態(tài)考評(píng)。
第二十條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)：
（一）AAA級(jí)，表示信用良好：評(píng)定總分值高于90分（含）；
（二）AA級(jí)，表示信用較好：評(píng)定總分值高于80分（含），低于90分（不含）；
（三）A級(jí)，表示信用一般：評(píng)定總分值高于70分（含），低于80分（不含）；
（四）B級(jí)，表示信用差：評(píng)定總分值高于60分（含），低于70分（不含）；
（五）C級(jí)，表示嚴(yán)重失信：評(píng)定總分值低于60分（不含）。
第二十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形的，直接列入C級(jí)：
（一）因違法違規(guī)被解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議或連續(xù)兩年被暫停定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的。
（二）在信用等級(jí)評(píng)定中弄虛作假的。
（三）因違法違規(guī)或不良事件被自治區(qū)級(jí)以上媒體曝光的。
（四）拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查、拒不執(zhí)行稽核決定或行政處罰決定的。
（五）受到行政處罰后拒不改正的。
（六）受到刑事處罰的。
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
第二十二條?對(duì)評(píng)定為AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取以下激勵(lì)措施：
（一）在自治區(qū)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)予以公示，并通過(guò)其他渠道向社會(huì)宣傳；
（二）辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況給予優(yōu)先辦理、簡(jiǎn)化程序、“容缺受理”等便利服務(wù)；
（三）年度醫(yī)療保障付費(fèi)總額管理指標(biāo)分配過(guò)程中適度傾斜；
（四）提前全額給付上一協(xié)議年度質(zhì)量管理預(yù)留考評(píng)金；
（五）開(kāi)展日常監(jiān)督檢查時(shí)可減少檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)篩查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查部署進(jìn)行監(jiān)督檢查外，不另行對(duì)其開(kāi)展檢查。
（六）評(píng)定結(jié)果適時(shí)推送至寧夏公共信用信息平臺(tái)，依法依規(guī)納入聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象；
（七）同等條件下優(yōu)先開(kāi)展醫(yī)療保障新政策業(yè)務(wù)試點(diǎn)；
（八）法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵(lì)措施。
第二十三條?對(duì)評(píng)定為AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取以下激勵(lì)措施：
（一）在自治區(qū)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)予以公示；
（二）適當(dāng)降低質(zhì)量管理預(yù)留考評(píng)金比例；
（三）采取雙隨機(jī)檢查和專項(xiàng)檢查、飛行檢查相結(jié)合的方式對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第二十四條?對(duì)評(píng)定為A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取以下措施：
（一）年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)在預(yù)算基礎(chǔ)上下調(diào)5%；
（二）在自治區(qū)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)予以公示；
（三）按常規(guī)開(kāi)展日常監(jiān)督檢查，督促其守法誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)。
第二十五條?對(duì)評(píng)定為B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，采取以下懲戒措施：
（一）警示約談，要求限期整改；
（二）年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)在預(yù)算基礎(chǔ)上下調(diào)10%-15%；
（三）通過(guò)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)推送信用風(fēng)險(xiǎn)提醒；
（四）推送至寧夏公共信用信息平臺(tái)、國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)等平臺(tái)供監(jiān)管部門審慎參考；
（五）列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，提高監(jiān)督檢查頻次，采取定期檢查、雙隨機(jī)檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督檢查。
?第二十六條?對(duì)評(píng)定為C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，采取以下懲戒措施：
（一）解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
（二）下達(dá)整改通知書(shū)限期整改，對(duì)于拒不整改的，衛(wèi)生健康部門視情況暫緩校驗(yàn)。
（三）不予返還本年度定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理預(yù)留考評(píng)金。
（四）在自治區(qū)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)予以公示，并通過(guò)其他渠道向社會(huì)曝光；
（五）推送至寧夏公共信用信息平臺(tái)、國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（寧夏）等平臺(tái)進(jìn)行失信聯(lián)合懲戒。
第二十七條?對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定過(guò)程發(fā)現(xiàn)涉嫌違紀(jì)違法線索的，移交紀(jì)檢監(jiān)察部門和公安部門處理。
第二十八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)以一個(gè)會(huì)計(jì)年度為評(píng)定周期，通過(guò)自治區(qū)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，期末分?jǐn)?shù)清零后進(jìn)入下一周期重新計(jì)算。信用主體的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評(píng)分。
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第四章?信用發(fā)布與應(yīng)用
第二十九條?評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照信用評(píng)價(jià)辦法，通過(guò)自治區(qū)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理平臺(tái)對(duì)信用主體進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，自動(dòng)生成信用評(píng)價(jià)結(jié)果。
各地級(jí)市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)通過(guò)提供網(wǎng)站或微信公眾號(hào)等方式為信用主體提供實(shí)時(shí)查詢服務(wù)。實(shí)時(shí)信用評(píng)價(jià)有結(jié)果變動(dòng)時(shí)，短信提醒該信用主體。
第三十條??信用主體對(duì)實(shí)時(shí)信用評(píng)價(jià)結(jié)果有異議的，可在評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)布之日起，10個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)線上或線下途徑，向所在地級(jí)市醫(yī)療保障部門提出異議申述（附件1），說(shuō)明理由并提供相關(guān)證明材料。
地級(jí)市醫(yī)療保障部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)受理的異議申訴完成復(fù)查，并反饋復(fù)核意見(jiàn)（附件2）。
第三十一條?信用主體對(duì)醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)初評(píng)結(jié)果無(wú)異議或完成異議申訴處理的，評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)形成正式的醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)結(jié)果，并記入信用主體的信用檔案。
第三十二條?建立以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管。在“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管中引用信用評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)于等級(jí)為優(yōu)秀的信用主體，原則上抽查比例不高于原抽查比例的30%；對(duì)于等級(jí)為良好的信用主體，原則上抽查比例為原抽查比例的50%；對(duì)于等級(jí)為一般的信用主體，抽查比例保持不變；對(duì)于等級(jí)為差信用主體，進(jìn)行全覆蓋檢查。
第三十三條?信用等級(jí)保持優(yōu)秀3年以上的信用主體確定為“醫(yī)療保障守信（紅）名單”，推送至同級(jí)和自治區(qū)公共信用平臺(tái)聯(lián)合激勵(lì)。
第三十四條?醫(yī)療保障部門應(yīng)積極參與社會(huì)信用體系建設(shè)，加強(qiáng)與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療保障信用與其他社會(huì)信用聯(lián)動(dòng)管理。
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第五章?信用修復(fù)
第三十五條?信用修復(fù)是指在失信行為主體主動(dòng)糾正失信行為，消除不良社會(huì)影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請(qǐng)獲準(zhǔn)停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十六條??失信的信用主體已對(duì)失信行為進(jìn)行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障部門提出修復(fù)申請(qǐng)。失信的信用主體應(yīng)提供完整、真實(shí)、合法的信用修復(fù)申請(qǐng)材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的從其規(guī)定。
失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復(fù)：
（一）被認(rèn)定為失信行為之日起，未滿6個(gè)月的；
（二）失信主體信用修復(fù)限期內(nèi)，再發(fā)生同類失信行為的；
（三）依法依規(guī)暫不適宜實(shí)施信用修復(fù)的其他失信行為。
失信主體向做出信用評(píng)價(jià)的醫(yī)療保障部門提出信用修復(fù)申請(qǐng)并提交以下材料：
（一）信用修復(fù)申請(qǐng)表（附件3）和信用修復(fù)承諾書(shū)；
（二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。
做出失信認(rèn)定的地級(jí)市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在受理信用主體信用修復(fù)申請(qǐng)后?10 個(gè)工作日內(nèi)作出處理意見(jiàn)，情況復(fù)雜的可以延長(zhǎng)最多不超過(guò) 30 個(gè)工作日。對(duì)于符合信用修復(fù)條件的予以修復(fù)，并在官方網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示期限為5 個(gè)工作日。不符合信用修復(fù)條件的不予修復(fù)，并書(shū)面告知（附件4）。公示期滿無(wú)異議的，按程序信用修復(fù)，書(shū)面告知（附件5），并停止公示其失信記錄，報(bào)送同級(jí)信用管理部門。
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第六章?監(jiān)督管理
第三十六條?各地級(jí)市醫(yī)療保障部門、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。對(duì)徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責(zé)任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
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第七章?附則
第三十七條本辦法由寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十八條本辦法自2021年??月?日起施行。
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附件：1.醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理指標(biāo)體系
2.異議信息處理申請(qǐng)表
3.異議信息處理結(jié)果反饋單
4.信用修復(fù)申請(qǐng)表
5.不予信用修復(fù)告知書(shū)
6.信用修復(fù)確認(rèn)通知書(shū)
附件1
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寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用監(jiān)督管理指標(biāo)體系
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一級(jí)指標(biāo)
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二級(jí)指標(biāo)
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三級(jí)指標(biāo)
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指標(biāo)釋義
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適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別
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分值（百分制或換算成100分）
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計(jì)分方法（每項(xiàng)百分制，每項(xiàng)扣完或滿分為止）
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采集渠道
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)內(nèi)容(需加蓋單位公章上傳)
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一、協(xié)議履行
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（一）基礎(chǔ)管理
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1
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變更備案
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、執(zhí)業(yè)地址、法定代表人等發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)向醫(yī)療保障部門提供相關(guān)材料備案，申請(qǐng)變更。
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全部
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0.3
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經(jīng)衛(wèi)健部門批準(zhǔn)后的15個(gè)工作日內(nèi)，未及時(shí)向醫(yī)療保障部門申請(qǐng)變更，每次扣20分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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1.衛(wèi)健部門批準(zhǔn)材料掃描件；
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2.提交醫(yī)療保障部門申請(qǐng)備案材料掃描件。
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2
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標(biāo)識(shí)標(biāo)牌
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在顯要位置懸掛“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“醫(yī)療保障監(jiān)督舉報(bào)電話”的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌。開(kāi)展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的須在服務(wù)窗口有明顯標(biāo)識(shí)。
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全部
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0.3
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未在顯要位置懸掛醫(yī)療保障標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，扣50分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未按要求在服務(wù)窗口設(shè)置異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標(biāo)識(shí)的，扣50分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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1.懸掛醫(yī)療保障標(biāo)識(shí)圖片；
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2.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標(biāo)識(shí)截圖。
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3
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宣傳咨詢
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向社會(huì)宣傳醫(yī)療保障政策、就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等，為參保人員提供政策咨詢、查詢服務(wù)。
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全部
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0.3
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未開(kāi)展醫(yī)療保障政策、就醫(yī)和結(jié)算流程等宣傳的，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未提供相關(guān)咨詢服務(wù)的，扣50分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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開(kāi)展醫(yī)療保障政策、就醫(yī)和結(jié)算流程宣傳材料掃描件。
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4
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舉報(bào)投訴
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在服務(wù)場(chǎng)所設(shè)立舉報(bào)投訴窗口(臺(tái))、電話、信箱等設(shè)施并有明顯標(biāo)識(shí)，及時(shí)妥善處理參保人員舉報(bào)投訴。
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全部
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0.5
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未設(shè)投訴窗口(臺(tái))、箱等設(shè)施，未公布監(jiān)督舉報(bào)電話，扣50分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????對(duì)參保人員的投訴未及時(shí)受理并予以處理，造成上訪的，扣50分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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1.投訴窗口(臺(tái))、箱、監(jiān)督舉報(bào)電話的相關(guān)證明圖片；
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2.投訴處理的記錄、證明材料掃描件。
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5
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配合檢查
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配合監(jiān)管部門或委托第三方開(kāi)展的監(jiān)督檢查，并準(zhǔn)確完整提供有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。
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全部
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2
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未按要求提供監(jiān)管信息資料、不配合監(jiān)督檢查、提供虛假材料， ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????存在以上任一行為的，本項(xiàng)扣100分，提供虛假材料的直接按C類處理。
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檢查人員錄入
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6
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藥品耗材招采
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嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材招采的相關(guān)規(guī)定。
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參加藥品耗材招采的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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2
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違反招標(biāo)采購(gòu)要求，未按規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材，每次扣50分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????違反集中采購(gòu)要求，未按規(guī)定使用集中采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材，每次扣50分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????有商業(yè)賄賂行為的，本項(xiàng)扣100分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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1.藥品招標(biāo)采購(gòu)賬單掃描件；
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2.耗材招標(biāo)采購(gòu)賬單掃描件。
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7
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藥品集中帶量采購(gòu)
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嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)組織的藥品集中帶量采購(gòu)政策規(guī)定。
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參加帶量采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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3
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未按規(guī)定時(shí)間在寧夏醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)上確認(rèn)收貨、核對(duì)賬單和上傳財(cái)務(wù)蓋章賬單，扣10分；未完成規(guī)定采購(gòu)量任務(wù)，本項(xiàng)扣100分。 ????
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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1.寧夏醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)集中采購(gòu)賬單掃描件；
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2.寧夏醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)確認(rèn)品種及數(shù)量圖片。
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8
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醫(yī)藥價(jià)格 ?管理
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嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的藥品、耗材價(jià)格政策以及規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
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全部
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2
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未按規(guī)定執(zhí)行藥品、耗材價(jià)格或未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)的，發(fā)現(xiàn)一次扣20分；故意套收的收費(fèi)行為發(fā)現(xiàn)一次扣30分；串換收費(fèi)項(xiàng)目的發(fā)現(xiàn)一次扣30分。
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檢查人員錄入
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9
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醫(yī)保支付方式改革
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執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行患者入院和出院標(biāo)準(zhǔn)及診療用藥常規(guī)，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)國(guó)家醫(yī)保版 ICD-10 編碼及有關(guān)診療信息。
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醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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2
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未按規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)，發(fā)現(xiàn)一次扣10分；未及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)國(guó)家醫(yī)保版 ICD-10 編碼及有關(guān)診療信息，扣20分；故意將診斷、手術(shù)、操作編碼升級(jí)的，發(fā)現(xiàn)一次扣30分；不按文件要求執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革的，造成嚴(yán)重后果的，本項(xiàng)不得分。
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檢查人員錄入
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10
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醫(yī)保醫(yī)師管理
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及時(shí)新增、注銷醫(yī)保醫(yī)師變更情況；按要求開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)師管理。
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全部
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1
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未能完整、準(zhǔn)確、及時(shí)備案醫(yī)師變更情況的，每次扣50分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????不執(zhí)行醫(yī)療保障部門對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理，直接按C類處理。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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1.醫(yī)保醫(yī)師變更情況的材料掃描件；
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2.醫(yī)保醫(yī)師管理材料掃描件。
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（二）信息管理
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11
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系統(tǒng)對(duì)接
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)有效對(duì)接。
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全部
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2
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未按要求實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)有效對(duì)接，本項(xiàng)扣100分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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對(duì)接醫(yī)保系統(tǒng)截圖、圖片等。
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12
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數(shù)據(jù)上傳
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療保障部門需要和要求的數(shù)據(jù)信息傳輸至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。
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全部
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3
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上傳信息數(shù)據(jù)不及時(shí)的，每次扣20分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????上傳信息數(shù)據(jù)不全面的，每次扣20分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????上傳信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，每次扣40分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未按信息編碼規(guī)則上傳數(shù)據(jù)的本項(xiàng)扣100分，故意造假的，直接按C類處理。
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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13
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編碼標(biāo)準(zhǔn)
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執(zhí)行醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，包括藥品目錄編碼、診療項(xiàng)目編碼、耗材目錄編碼及醫(yī)療保障系統(tǒng)要求執(zhí)行的其它編碼。
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全部
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2
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按項(xiàng)目編碼準(zhǔn)確數(shù)量/編碼總數(shù)量*100%計(jì)算，100%為滿分，每低1%扣10分。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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（三） 財(cái)務(wù)管理
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14
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財(cái)務(wù)管理規(guī)范
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按規(guī)定執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度，并按制度要求規(guī)范設(shè)立財(cái)務(wù)賬表。根據(jù)規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療器械出入庫(kù)記錄等涉及基金使用的相關(guān)材料。執(zhí)行票據(jù)（電子發(fā)票）管理辦法，規(guī)范票據(jù)的領(lǐng)購(gòu)、使用、保管及核銷等管理環(huán)節(jié)。
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全部
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3
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未設(shè)立完整財(cái)務(wù)賬套、包括總賬、現(xiàn)金賬、銀行賬、明細(xì)賬等情形，每次扣20分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????業(yè)務(wù)往來(lái)記錄不完整的，每次扣20分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療器械出入庫(kù)記錄等涉及基金使用的相關(guān)材料，每次扣20分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未規(guī)范票據(jù)的領(lǐng)購(gòu)、使用、保管及核銷等管理環(huán)節(jié)的，每次扣20分；未規(guī)范使用電子票據(jù)的，每次扣20分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????因財(cái)務(wù)管理不規(guī)范導(dǎo)致監(jiān)督檢查不能順利進(jìn)行的，本項(xiàng)扣100分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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1.財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度材料掃描件；
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2.財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、藥品和醫(yī)療器械出入庫(kù)記錄等涉及基金使用的相關(guān)材料掃描件；
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3.票據(jù)管理辦法及管理環(huán)節(jié)證明材料掃描件。
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（四）醫(yī)療管理
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15
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身份識(shí)別
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核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障有效憑證（醫(yī)保卡、社保卡、身份證等），做到人證相符。
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全部
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1
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未做到人證相符的，每次扣20分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????因工作失誤造成冒用、盜用，造成醫(yī)療保障基金損失的，每次扣100分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)提示的參保患者，上傳其身份確認(rèn)表或相關(guān)證明材料掃描件。
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16
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出入院管理
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按出、入院收治標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展住院治療、辦理出院手續(xù)。
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門診部、個(gè)體診所除外
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1
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推諉、拒收病人，每次扣50分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????故意將門診可以治療的病人納入住院結(jié)算的，每次扣50分；故意將住院范圍內(nèi)費(fèi)用通過(guò)門診、外購(gòu)處方等方式變相增加患者負(fù)擔(dān)的，每次扣50分；故意分解住院的，每次扣50分。
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檢查人員錄入
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17
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異地就醫(yī)
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按規(guī)定為異地就醫(yī)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
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異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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1
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未按規(guī)定為參保人員提供異地就醫(yī)服務(wù)的，每次扣50分。 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)提示的異地就醫(yī)人員上傳異地就醫(yī)結(jié)算清單掃描件。
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（五）結(jié)算管理
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18
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知情同意
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保證參保人員知情同意權(quán)。
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全部
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1
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開(kāi)展知情同意政策告知，未簽訂自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)的，每次扣20分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)提示的參保患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳其自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)掃描件。
|
|
19
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費(fèi)用清單
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向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)和費(fèi)用清單，并承擔(dān)解釋責(zé)任。
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全部
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0.5
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未提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)和費(fèi)用清單的，每次扣20分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)提示的參保患者，上傳其費(fèi)用清單掃描件。
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|
二、基金績(jī)效
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（一）總額管理
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20
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執(zhí)行總額預(yù)算指標(biāo)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障部門確定的醫(yī)療保障基金總額預(yù)算指標(biāo)情況。
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全部
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2
|
當(dāng)期使用總控金額/當(dāng)期計(jì)劃額度*100%。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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醫(yī)療保障部門最近一次下達(dá)的預(yù)算年度和預(yù)算金額掃描件。
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年度總額預(yù)算目標(biāo)的80%-100%為滿分區(qū)間，按實(shí)際值從小到大排列，偏離滿分區(qū)間扣分，每低于80%或高于100%按實(shí)際每偏離值1%扣5分計(jì)算，低于60%或高于120%本項(xiàng)扣100分。
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21
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醫(yī)療費(fèi)用總額增幅
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用年度總體增長(zhǎng)情況。
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全部
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2
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（本期醫(yī)療費(fèi)用-上期醫(yī)療費(fèi)用）/上期醫(yī)療費(fèi)用*100%
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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取各地級(jí)市同等級(jí)、同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為標(biāo)桿，不大于平均值為滿分區(qū)間，偏離滿分區(qū)間10%扣10分，按實(shí)際每偏離1%扣1分計(jì)算。
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（二）費(fèi)用控制
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22
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住院總費(fèi)用增幅
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用年度總體增長(zhǎng)情況。
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門診部、個(gè)體診所除外
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1
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（本期住院費(fèi)用-上期住院費(fèi)用）/上期住院費(fèi)用*100% ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????取各地級(jí)市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為標(biāo)桿，不大于平均值為滿分區(qū)間，偏離滿分區(qū)間5%扣10分，按實(shí)際每偏離1%扣2分計(jì)算。
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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23
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門診總費(fèi)用增幅
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用年度總體增長(zhǎng)情況。
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全部
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1
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（本期門診費(fèi)用-上期門診費(fèi)用）/上期門診費(fèi)用*100%
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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取各地級(jí)市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為標(biāo)桿，不大于平均值為滿分區(qū)間，偏離滿分區(qū)間5%扣10分，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際每偏離1%扣2分計(jì)算。
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24
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門診次均費(fèi)用
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用水平。
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精神病醫(yī)院等專科醫(yī)院除外
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1
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門診醫(yī)療費(fèi)用/門診人次
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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|
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取各地級(jí)市同等級(jí)、同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為標(biāo)桿，每偏離5%扣10分，按實(shí)際每偏離1%扣2分計(jì)算。
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25
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門診次均費(fèi)用增幅
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用增長(zhǎng)情況。
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全部
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1
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(本期次均門診費(fèi)用-上期次均門診費(fèi)用)/上期次均門診費(fèi)用*100%
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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|
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取各地級(jí)市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為標(biāo)桿，不大于平均值為滿分區(qū)間，偏離滿分區(qū)間5%扣10分，按實(shí)際每偏離1%扣2分計(jì)算。
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26
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住院次均費(fèi)用
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用水平。
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精神病醫(yī)院等專科醫(yī)院、門診部、個(gè)體診所除外
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1
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住院醫(yī)療費(fèi)用/出院人次
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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取各地級(jí)市同等級(jí)、同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為標(biāo)桿，每偏離5%扣10分，按實(shí)際每偏離1%扣2分計(jì)算。
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27
|
住院次均費(fèi)用增幅
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)情況。
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門診部、個(gè)體診所除外
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1
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根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)，按（本期次均住院費(fèi)用-上期次均住院費(fèi)用）/上期次均住院費(fèi)用 *100%計(jì)算， ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????3%（含）以下得100分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????3%-5%（含）得80分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????5%-6%（含）得60分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????6%-8%（含）得50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????8%-9%（含）得40分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????9%-10%（含）得30分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????10%-12%（含）得20分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????12%-15%（含）得10分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????超過(guò)15%得0分。
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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(三)住院報(bào)銷比例
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28
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職工住院報(bào)銷比例
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工住院報(bào)銷比例情況。
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門診部、個(gè)體診所除外
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1
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按(統(tǒng)籌+大病基金報(bào)銷費(fèi)用)/住院總費(fèi)用*100%計(jì)算： ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)≥85%得100分；80%（含）-85%得95分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：65%(含）-72%得40分；72%（含）-75%得50分； 75%（含）-77%得60分；
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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77%（含）-80%得70分。 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：65%(含）-72%得50分；72%（含） - 75%得60分； 75%（含） - 77%得70分；77%（含）-80%得80分。 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：65%(含）-72%得60分；72%（含） - 75%得70分； 75%（含） - 77%得80分；77%（含）-80%得90分。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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|
所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%（含）-65%得20分；低于60%得0分 。 ??????????????????????????????
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29
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居民住院報(bào)銷比例
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民住院報(bào)銷比例情況。
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門診部、個(gè)體診所除外
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1
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根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)，按（統(tǒng)籌和大病基金報(bào)銷費(fèi)用/住院總費(fèi)用）計(jì)算： ?
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)≥80%得100分； ?
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一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
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75%（含）-80%得95分；
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72%（含）-75%得90分 ；
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67%（含）-72%得80分；
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50%（含）-67%得70分；
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45%（含）-50%得60分；低于45%扣100分。
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二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
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75%（含）-80%得95分；
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70%（含）-75%得90分；
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60%（含）-70%得80分；
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50%（含）-60%得70分；
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45%（含）-50%得60分；低于45%扣100分。
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|
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
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58%（含）-80%得95分；
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55%（含）－58%得90分；
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50%（含）-55%得80分；
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45%（含）-50%得70分；
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40%（含）-45%得60分；低于40%扣100分。
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（四）個(gè)人負(fù)擔(dān)比例
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30
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住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)情況。
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門診部、個(gè)體診所除外
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1
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根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)，按（住院自費(fèi)金額/總金額*100%）計(jì)算， ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????0%-6%（含）得100分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????6%-8%（含）得80分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????8%-9%（含）得60分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????9%-10%（含）得30分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????超過(guò)10%得0分。
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醫(yī)保系統(tǒng)提取
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三、基金監(jiān)管
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（一）一般處理
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31
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約談
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對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
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全部
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1.5
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被醫(yī)療保障行政部門約談，每次扣40分。
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檢查人員錄入
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32
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整改
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對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
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全部
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2
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被醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期整改，每次扣50分，拒不改正的，直接按C類處理。
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檢查人員錄入
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33
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警告
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對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
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全部
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2.5
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被醫(yī)療保障行政部門警告，每次扣50分。
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檢查人員錄入
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34
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通報(bào)
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對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
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全部
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3
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被醫(yī)療保障行政部門通報(bào)，每次扣50分。
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檢查人員錄入
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|
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（二）費(fèi)用處理
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35
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追回費(fèi)用
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對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
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全部
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4
|
根據(jù)被醫(yī)療保障經(jīng)辦部門追回費(fèi)用，按金額扣分，未達(dá)或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際追回金額/每被追回金額*扣分計(jì)算。 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每被追回金額30萬(wàn)元，扣50分； ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每被追回金額10萬(wàn)元，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每被追回金額1萬(wàn)元，扣50分。
|
檢查人員錄入
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|
|
拒不執(zhí)行處罰結(jié)果，拒絕退回基金的直接按C類處理。
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36
|
拒付費(fèi)用
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對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
|
4
|
根據(jù)被醫(yī)療保障經(jīng)辦部門拒付費(fèi)用，按金額及次數(shù)進(jìn)行扣分，未達(dá)或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際拒付金額/每被拒付金額*扣分計(jì)算。 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
|
檢查人員錄入
|
|
|
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每被拒付金額30萬(wàn)元，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每被拒付金額10萬(wàn)元，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每被拒付金額1萬(wàn)元，扣50分。
|
|
37
|
罰款
|
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
|
4
|
根據(jù)被醫(yī)療保障行政部門罰款，按罰款金額扣分，未達(dá)或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際罰款金額/每被罰款金額*扣分計(jì)算。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每被罰款金額60萬(wàn)元，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每被罰款金額20萬(wàn)元，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每被罰款金額2萬(wàn)元，扣50分。
|
檢查人員錄入
|
|
|
拒不執(zhí)行處罰結(jié)果，拒絕罰款的直接按C類處理。
|
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（三）協(xié)議處理
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38
|
暫停協(xié)議
|
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
|
3.5
|
因違法違規(guī)被醫(yī)療保障經(jīng)辦部門暫停協(xié)議，每次扣50分，連續(xù)兩年暫停協(xié)議的按C類處理。
|
檢查人員錄入
|
|
|
39
|
解除協(xié)議
|
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理方式。
|
全部
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4
|
因違法違規(guī)被醫(yī)療保障經(jīng)辦部門解除協(xié)議的，直接按C類處理。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????醫(yī)療機(jī)構(gòu)因自身原因暫停經(jīng)營(yíng)引起的解除協(xié)議，不納入評(píng)價(jià)。
|
檢查人員錄入
|
|
40
|
醫(yī)保醫(yī)師處理
|
醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)原因被醫(yī)保部門處理。
|
全部
|
0.5
|
被暫停或中止處方權(quán)的，每次扣20分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????取消醫(yī)保醫(yī)師資格的，每次扣30分。
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檢查人員錄入
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41
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科室處理
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科室因違法違規(guī)原因被醫(yī)療保障部門暫停結(jié)算。
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全部
|
1
|
因違法違規(guī)原因被暫停醫(yī)療保障結(jié)算的，每科室扣20分。
|
檢查人員錄入
|
|
四、滿意度評(píng)價(jià)
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（一）患者評(píng)價(jià)
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42
|
患者滿意度
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參保人員對(duì)治療效果、診療服務(wù)、醫(yī)療保障報(bào)銷服務(wù)等滿意度。
|
全部
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0.8
|
按實(shí)際滿意度得分，100%得100分，低于80%的扣100分。
|
第三方機(jī)構(gòu)錄入
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|
|
（二）輿情評(píng)價(jià)
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43
|
媒體報(bào)道
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被各類媒體報(bào)道的關(guān)于醫(yī)療保障工作的情況。
|
全部
|
0.8
|
被媒體曝光造成不良影響的，每次扣30分，被自治區(qū)級(jí)以上媒體曝光的，直接按C類處理。
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第三方機(jī)構(gòu)錄入
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|
|
五、自律管理
|
（一）管理體制
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44
|
管理組織
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建立健全醫(yī)療保障管理服務(wù)部門，明確院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管，醫(yī)院配備專（兼）職管理人員，其人數(shù)與管理需要相適應(yīng)，通過(guò)院內(nèi)信息系統(tǒng)進(jìn)行即時(shí)監(jiān)控，并有效行使管理職能。
|
全部
|
1
|
未設(shè)置醫(yī)療保障管理部門，扣30分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未明確分管領(lǐng)導(dǎo)及分工的，扣30分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未安排管理人員，扣30分。 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
|
醫(yī)療保障管理部門的設(shè)立、分管領(lǐng)導(dǎo)任命、職責(zé)分工等相關(guān)證明材料的掃描件。
|
|
45
|
教育培訓(xùn)
|
有組織、有計(jì)劃開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行業(yè)自律教育，進(jìn)行醫(yī)療保障政策和管理要求培訓(xùn)。
|
全部
|
1
|
無(wú)培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄，扣50分。 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
|
醫(yī)療保障培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄證明材料掃描件。
|
|
（二）制度建設(shè)
|
46
|
制度建設(shè)
|
制定院內(nèi)醫(yī)療保障管理、監(jiān)督檢查和考核、跟蹤分析，獎(jiǎng)懲等制度，并認(rèn)真執(zhí)行。
|
全部
|
1
|
未開(kāi)展院內(nèi)醫(yī)療保障管理，扣25分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未開(kāi)展監(jiān)督檢查和考核，扣25分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未跟蹤分析并積極整改，扣25分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未依據(jù)考核開(kāi)展獎(jiǎng)懲，扣25分。
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
|
1.開(kāi)展院內(nèi)醫(yī)療保障管理的證明材料掃描件；
|
|
2.開(kāi)展監(jiān)督檢查和考核相關(guān)證明材料掃描件；
|
|
3.跟蹤分析并積極整改的證明材料掃描件；
|
|
4.開(kāi)展獎(jiǎng)懲的證明材料掃描件。
|
|
（三）風(fēng)險(xiǎn)管理
|
47
|
風(fēng)險(xiǎn)管理
|
建立內(nèi)審工作機(jī)制，防范超支風(fēng)險(xiǎn)；開(kāi)展醫(yī)療保障防風(fēng)險(xiǎn)管理，定期分析排查院內(nèi)貫徹醫(yī)療保障政策、執(zhí)行收費(fèi)規(guī)定、有效控制費(fèi)用和防范欺詐騙保的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取積極應(yīng)對(duì)措施。
|
全部
|
0.5
|
未建立內(nèi)審工作機(jī)制，扣50分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未開(kāi)展醫(yī)療保障防風(fēng)險(xiǎn)管理，扣50分。
|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
|
風(fēng)險(xiǎn)管理工作機(jī)制證明材料掃描件。
|
|
（四）創(chuàng)新管理
|
48
|
創(chuàng)新醫(yī)療保障管理
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開(kāi)展醫(yī)療保障管理創(chuàng)新性工作,加強(qiáng)參保人就醫(yī)管理，維護(hù)基金安全。
|
全部
|
1
|
按三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)刊雜志等媒體發(fā)表醫(yī)療保障管理工作相關(guān)論文： ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????國(guó)家級(jí)媒體刊發(fā)相關(guān)論文或報(bào)導(dǎo)創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)的，分別加60分、70分、80分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????自治區(qū)級(jí)媒體刊發(fā)相關(guān)論文或報(bào)導(dǎo)創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)的，分別加40分、50分、60分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????地市級(jí)媒體刊發(fā)相關(guān)論文或報(bào)導(dǎo)創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)的，分別加30分、40分、50分；
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
|
配合醫(yī)療保障管理部門開(kāi)展創(chuàng)新工作的證明材料掃描件。
|
|
縣級(jí)媒體刊發(fā)相關(guān)論文或報(bào)導(dǎo)創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)的，分別加20分、30分、40分。
|
|
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六、社會(huì)信用
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（一）行政處理
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49
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行政獎(jiǎng)勵(lì)
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被政府部門給予行政獎(jiǎng)勵(lì)的。
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全部
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1
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按三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)被政府部門給予行政獎(jiǎng)勵(lì)：
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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獲得行政獎(jiǎng)勵(lì)的證明材料掃描件。
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國(guó)家級(jí)行政獎(jiǎng)勵(lì)的，分別加60分、70分、80分； ????????????????
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檢查人員錄入
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自治區(qū)級(jí)行政獎(jiǎng)勵(lì)的，分別加40分、50分、60分； ???????????????
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第三方平臺(tái)提取
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地市級(jí)行政獎(jiǎng)勵(lì)的，分別加30分、40分、50分；
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縣級(jí)行政獎(jiǎng)勵(lì)的，分別加20分、30分、40分。
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50
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社會(huì)信用紅名單
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)被納入社會(huì)公共信用平臺(tái)紅名單的。
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全部
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2
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被納入社會(huì)公共信用平臺(tái)守信紅名單的，本項(xiàng)得100分 。
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第三方平臺(tái)提取
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51
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行政處罰
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被政府部門給予行政處罰的。
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全部
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1
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被政府部門給予行政處罰的，本項(xiàng)扣100分；
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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受到行政處罰后拒不改正的直接按C類處理。
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檢查人員錄入
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第三方平臺(tái)提取
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（二）失信被執(zhí)行人
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52
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社會(huì)信用失信名單
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)被納入社會(huì)公共信用平臺(tái)失信名單的。
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全部
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/
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被納入社會(huì)公共信用平臺(tái)失信名單的，直接按C類處理。
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檢查人員錄入
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第三方平臺(tái)提取
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（三）違規(guī)移交情況
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53
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刑事犯罪
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犯罪被追究刑事責(zé)任的。
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全部
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/
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到刑事處罰的，直接按C類處理。
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檢查人員錄入
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第三方平臺(tái)提取
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(四)社會(huì)公益
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54
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協(xié)助提升基層醫(yī)療服務(wù)能力
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下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，協(xié)助提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性。
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全部
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3
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開(kāi)展面向邊遠(yuǎn)、貧困縣區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作、遠(yuǎn)程教學(xué)、專科進(jìn)修、送教上門、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)等，每次得10分；免費(fèi)培養(yǎng)、選派優(yōu)秀臨床醫(yī)生援助的，得100分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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提供醫(yī)療協(xié)作、遠(yuǎn)程教學(xué)、專科進(jìn)修、送教上門、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、免費(fèi)培養(yǎng)、選派優(yōu)秀臨床醫(yī)生援助的合同或協(xié)議、記錄、照片等證明材料掃描件。
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55
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提供志愿服務(wù)
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供志愿者服務(wù)情況。
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全部
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1
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根據(jù)志愿服務(wù)辦查詢提供志愿服務(wù)時(shí)長(zhǎng)計(jì)分。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年服務(wù)總時(shí)長(zhǎng)120小時(shí)； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年服務(wù)總時(shí)長(zhǎng)96小時(shí)； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年服務(wù)總時(shí)長(zhǎng)60小時(shí)； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)得100分，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的得0分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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提供志愿服務(wù)時(shí)長(zhǎng)的證明材料掃描件，包括照片、志愿服務(wù)網(wǎng)登記截圖等。
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56
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助力民生事業(yè)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)為貧困人員減免就醫(yī)費(fèi)用、捐贈(zèng)物資等助力民生事業(yè)情況。
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全部
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3
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按減免費(fèi)用、捐贈(zèng)物資等總金額/醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金收入比例進(jìn)行評(píng)分： ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????未開(kāi)展以上活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得0分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比0.6%得100分，實(shí)際得分按(100*實(shí)際占比）/0.6%計(jì)算； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比0.3%得100分，實(shí)際得分按(100*實(shí)際占比）/0.3%計(jì)算； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比0.1%得100分，實(shí)際得分按(100*實(shí)際占比）/0.1%計(jì)算； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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減免費(fèi)用和捐贈(zèng)物資的照片、費(fèi)用清單等證明材料掃描件。
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57
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重大公共事件應(yīng)急響應(yīng)
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衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重大公共事件的應(yīng)急響應(yīng)程度。
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全部
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2
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積極響應(yīng)政府部門應(yīng)急要求，且提供人力、物力、信息等方面資源或渠道，按響應(yīng)程度及響應(yīng)次數(shù)等進(jìn)行評(píng)分，每次得50分。 ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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應(yīng)急響應(yīng)程度相關(guān)媒體報(bào)道、政府文件、工作部署情況等材料掃描件。
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58
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社會(huì)信用
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其下屬控股企業(yè)列入經(jīng)營(yíng)異常名錄數(shù)據(jù)。
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全部
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1
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被市場(chǎng)監(jiān)管部門列入經(jīng)營(yíng)異常名錄的，本項(xiàng)扣100分。
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第三方平臺(tái)提取
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七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)（按對(duì)應(yīng)的二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)）
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民營(yíng)醫(yī)院評(píng)價(jià)
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59
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藥品加成
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院內(nèi)單價(jià)前三的藥品盈利率。
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民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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2
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按醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用量排名前三的藥品平均盈利率計(jì)分，高于15%得0分，15%得80分，低于15%的，按實(shí)際值每低0.75%則加1分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)提示的前3名藥品，填寫(xiě)相關(guān)信息：
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1.購(gòu)進(jìn)票據(jù)掃描件；
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2.銷售價(jià)格。
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60
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耗材加成
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院內(nèi)單價(jià)前三的高值耗材盈利率。
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民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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2
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按醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用量排名前三的耗材平均盈利率計(jì)分，購(gòu)進(jìn)價(jià)1000元以下、1001元至5000元、5001元以上的，基準(zhǔn)進(jìn)銷差率分別為5%、3%、1.5%，高于基準(zhǔn)進(jìn)銷差率得0分，執(zhí)行基準(zhǔn)進(jìn)銷差率得80分，低于基準(zhǔn)進(jìn)銷差率的，按實(shí)際值分別每低0.25%、0.15%、0.08%則加1分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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根據(jù)醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)提示的前3名耗材，填寫(xiě)相關(guān)信息：
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1.購(gòu)進(jìn)票據(jù)掃描件；
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2.銷售價(jià)格。
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七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)（按對(duì)應(yīng)的二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)）
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民營(yíng)醫(yī)院評(píng)價(jià)
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61
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優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)
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病有良醫(yī)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會(huì)診及與醫(yī)學(xué)專家合作情況。
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民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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2
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????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)注冊(cè)高級(jí)職稱醫(yī)師1個(gè)且中級(jí)職稱醫(yī)師2個(gè)得60分； ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)注冊(cè)高級(jí)職稱醫(yī)師2個(gè)且中級(jí)職稱醫(yī)師4個(gè)得60分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)注冊(cè)高級(jí)職稱醫(yī)師3個(gè)且中級(jí)職稱醫(yī)師6個(gè)得60分； ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????每多一名中級(jí)職稱醫(yī)師加10分，每多一名高級(jí)職稱醫(yī)師加20分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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1.醫(yī)學(xué)專家注冊(cè)證明掃描件；
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|
2.醫(yī)學(xué)專家服務(wù)協(xié)議或合同掃描件。
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62
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“不見(jiàn)面”服務(wù)開(kāi)展
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互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、藥品配送等服務(wù)開(kāi)展情況
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民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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1
|
開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，得40分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????開(kāi)展藥品配送服務(wù)，得40分； ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????開(kāi)展其它不見(jiàn)面服務(wù)，得20分。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)、開(kāi)展會(huì)診服務(wù)、開(kāi)展藥品配送服務(wù)和其它不見(jiàn)面服務(wù)證明材料掃描件。
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|
63
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開(kāi)展醫(yī)學(xué)手術(shù)種類
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展手術(shù)服務(wù)情況。
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除門診部、個(gè)體診所外的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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2
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一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展二級(jí)以上手術(shù)的，得100分；
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上填報(bào)
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1.醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)勾選開(kāi)展手術(shù)級(jí)別種類；
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二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展三級(jí)以上手術(shù)的，得100分；
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2.已完成對(duì)應(yīng)等級(jí)手術(shù)記錄單掃描件（每類手術(shù)一張）。
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三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展四級(jí)以上手術(shù)的，得100分。
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|
?
附件2
異議信息處理申請(qǐng)表
?
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申請(qǐng)單位（人）
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聯(lián)系人
|
|
聯(lián)系方式
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異議信息描述
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|
|
申請(qǐng)理由
|
|
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（可附頁(yè)）
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|
年?? ? 月?? 日?
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|
（蓋章）
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信用承諾
|
|
|
? ? ?本人承諾所填寫(xiě)內(nèi)容和提交的相關(guān)材料真實(shí)準(zhǔn)確，否則由此產(chǎn)生的相應(yīng)后果自負(fù)。
|
|
簽字：??????? （蓋章）
|
|
備注
|
|
?
?
附件3
異議信息處理結(jié)果反饋單
?
|
申請(qǐng)單位（人）
|
|
|
異議信息
申請(qǐng)內(nèi)容
|
|
|
異議信息
處理結(jié)果
|
XX醫(yī)療保障局???
? ? 年? 月? ? 日? （蓋章）????
|
|
備注
|
|
?
?
附件4
信用修復(fù)申請(qǐng)表
?
|
失信主體基本情況
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名稱
|
（填寫(xiě)法人單位名稱或自然人名稱）
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|
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
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（自然人填寫(xiě)身份證號(hào)）
|
|
聯(lián)系方式
|
|
|
申請(qǐng)修復(fù)的失信信息內(nèi)容
|
失信信息內(nèi)容描述
|
xxxx 年 xx 月 xx ? 日，因****行為被處以***罰款或者解除協(xié)議等（可提供頁(yè)面打印件或復(fù)印件）
|
|
申請(qǐng)信用修復(fù)的理由
|
符合《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理辦法（試行）》規(guī)定
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第三十條規(guī)定：符合□ 不符合□
|
|
|
本單位（本人）聲明，提交的材料真實(shí)有效。
|
|
法定代表人（自然人）簽字： （蓋章）
|
|
申請(qǐng)日期：
|
附件5
不予信用修復(fù)告知書(shū)
編號(hào)：? ? ? ? ??
我局于年月日收到你（單位）提出的申請(qǐng)，經(jīng)審查，不符合《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用信用監(jiān)督管理辦法（試行）》規(guī)定，?決定不予信用修復(fù)。
如不服本決定，可以自收到本告知書(shū)之日起?5 個(gè)工作日內(nèi)，向提出異議申請(qǐng)。
?
? ? ? ? ? ? ? ? ? 單位名稱（公章）
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日
?
?
經(jīng)辦人：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 經(jīng)辦人電話：
?
附件6
信用修復(fù)確認(rèn)通知書(shū)
編號(hào)：
|
申請(qǐng)修復(fù)的失信主體
|
名稱
|
（填寫(xiě)法人單位名稱或自然人名稱）
|
|
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼
|
（自然人填寫(xiě)身份證號(hào)）
|
|
法定代表人
|
|
聯(lián)系方式
|
|
|
失信信息內(nèi)容
|
|
|
醫(yī)療保障部門意見(jiàn)
|
修復(fù)條件
認(rèn)定情況
|
??? ? ?經(jīng)核實(shí)，不良信息主體已履行法定責(zé)任和義務(wù)，社會(huì)不良影響基本消除。?
? ? ? ?至申請(qǐng)日，不良信息已披露年 x 個(gè)月， 期間未產(chǎn)生新的記入信用檔案的同類不良信息。
|
|
修復(fù)處理意見(jiàn)
|
|
|
|
? 經(jīng)辦人：??????? ? 單位（蓋章）?
|
|
年? 月? ? 日?
|