滬衛基層〔2021〕3號?
各區衛生健康委，市健康促進中心:
?? 為做好2021年上海市基層衛生健康工作，我委制定了《2021年上海市基層衛生健康工作要點》。現印發給你們，請認真貫徹落實。
?? 特此通知。
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?????????????????????????????上海市衛生健康委員會
?????????????????????? 2021年3月9日
2021年上海市基層衛生健康工作要點
?? 2021年，上海市基層衛生健康工作要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，切實落實習近平總書記考察上海、在浦東開發開放30周年慶祝大會上的重要講話要求，在國家衛生健康委和市委、市政府的領導下，牢牢把握“十四五”規劃開局之年契機，緊緊圍繞“做實、做優”基層衛生健康服務，以推進基層衛生健康工作高質量發展，打造整合型、高品質基層衛生健康服務體系為目標，在長三角衛生健康一體化發展中發揮持續推動作用，以“夯實服務網絡”與“提升服務能級”為主線，全面推進社區衛生服務機構功能提升與建設優化，讓更多居民在“區域內”與“家門口”獲得高品質的衛生健康服務。
一、守牢網底，持續做好社區疫情防控
1.加強社區發熱診療管理。根據國家社區發熱診室、本市社區發熱哨點診室設置標準，繼續夯實社區發熱哨點診室建設，全面推進發熱哨點診室提升建設達到國家社區發熱診室標準。按規范推進社區發熱門診建設。強化預檢分診與發熱患者的篩查管理，合理配置人力資源，加強業務技術培訓，強化全程閉環管理，充分發揮基層“哨點”作用。
2.扎實開展社區疫情防控。根據本市疫情防控總體部署，各社區衛生服務中心加強人員統籌配備，協同各條線力量，在疾病預防控制部門的指導下，繼續做好重點人員社區排查、隔離健康觀察、社區健康監測、社區健康宣教等工作，切實落實社區疫情常態化防控措施。
3.統籌做好社區衛生健康服務。在常態化疫情防控下，繼續做好居民健康守門人，保障社區衛生服務中心門診、住院等診療服務，預防接種、隨訪管理等基本和重大公共衛生服務平穩有序。根據全市工作部署，充實預防接種力量，做好新冠疫苗接種。家庭醫生團隊運用手機APP、微信、電話、短信等途徑，主動指導簽約居民做好健康自我管理與疫情個人防護，為符合條件的居民持續開展家庭病床服務，確保疫情防控期間社區衛生服務連續、不間斷。
二、優化建設，夯實社區衛生服務網絡
4.優化社區衛生服務機構建設。根據本市社區衛生服務機構功能與建設指導標準，全面啟動新一輪社區衛生服務機構標準化建設。以各區為主體，開展社區衛生服務機構新建補點與改建提升。推進村衛生室發展，明晰村衛生室功能定位，健全鎮村一體化管理，提升同質化服務水平。
5.推進社區醫院建設。根據國家標準，結合本市社區衛生服務機構新一輪功能提升與建設，按照“提升能級、點面結合、循序漸進”原則，制訂本市社區醫院建設工作方案與評價標準，推進全市社區衛生服務中心全面提升“全專結合”、“醫防融合”綜合服務能級。鼓勵有需求、有條件的社區衛生服務中心建設掛牌為社區醫院，協同區域性醫療中心，促進居民基本健康服務需求在區域內得到有效解決。
6.打造社區康復中心。全面提升社區衛生服務機構康復能力，依托為民辦實事項目，開展首批示范性社區康復中心建設。制訂本市社區康復中心建設指導標準，實現到2021年底全面完成年度實事項目建設任務，每個區至少建成1家示范性社區康復中心，為“十四五”期間全面實現社區衛生服務中心康復中心建設奠定基礎。初步建立門診、病房、站點、居家等緊密整合的現代化社區康復服務模式，推進社區康復與上級醫療機構、專業康復機構的有序銜接，實現更多居民康復下沉社區。
7.推進智慧健康驛站規范高效運行。繼續推進智慧健康驛站建設，到2021年底，實現所有街鎮至少有1家標準化智慧健康驛站。鼓勵各區根據不同場所、不同群體的健康需求特點，建設多種形態、靈活多樣的智慧健康驛站，打造多樣化的智慧健康驛站網絡。依托市智慧健康驛站質控中心，完善運行質控標準，開展質控評價，落實各街鎮主體責任，保障驛站規范運行。鼓勵通過購買服務方式，整合第三方資源，探索多種形式的智慧健康驛站運行管理機制。不斷豐富驛站功能，廣泛宣傳推廣，強化智慧健康驛站健康數據的分類應用，提高居民知曉度、利用率與感受度。
8.加強社區衛生健康資源整合。繼續推進功能社區的社區衛生服務模式試點，制訂全市推廣指導意見，鼓勵探索不同類型功能社區的社區衛生服務模式，將社區衛生服務延伸至學校、產業園區、辦公樓宇、企事業單位、養老機構等區域。鼓勵各區根據轄區特點，整合企事業內設醫療機構、社會辦全科診所、智慧健康驛站、社會辦健康管理機構等資源，發揮社區衛生服務中心的資源整合平臺功能，充實功能社區健康服務供給。配合市總工會建立100個園區（樓宇、商圈）職工健康服務點。
三、立足有效，做實做優簽約服務
9.推進有效簽約，探索分層分類簽約覆蓋。繼續做實對老年人、慢病患者等重點人群簽約服務，實現統一需求評估二到六級失能老人簽約率達到90%以上。根據學生、在職人群不同健康服務需求，研制分層分類的家庭醫生簽約服務工作指引，打造針對性的簽約服務包，將家庭醫生簽約服務覆蓋更多學生、在職人群，滿足不同人群家庭醫生簽約服務需求，在落實重點人群簽約覆蓋的基礎上，優化簽約人群結構。將簽約服務從個人延伸到家庭,持續、穩步、有序地擴大簽約覆蓋率。
10.做實有效服務，不斷提高簽約居民服務感受。研究將簽約居民庫與簽約居民電子健康檔案相統一，促進實現家庭醫生團隊對簽約居民的基本醫療與公共衛生服務相銜接。制訂本市家庭醫生簽約居民健康評估指導意見，探索基于健康檔案等渠道，利用信息化等手段，對簽約居民進行個體化健康評估，根據健康評估結果提供針對性健康管理，提升簽約服務針對性。研究與家庭醫生簽約服務相結合的定向轉診優惠政策，加強對家庭醫生轉診的政策支持，強化與區域性醫療中心的資源對接，繼續引導居民就診下沉社區。2021年，簽約居民在簽約醫療機構組合、社區衛生服務中心與簽約社區衛生服務中心就診率繼續提升。
11.加強有效管理，發揮簽約服務費激勵作用。依托市家庭醫生簽約服務質控中心，建立簽約質控三級網絡，完善質控管理制度和標準，強化家庭醫生基本信息庫的維護更新，將簽約信息有效性、服務數據真實性作為質控基礎，開展定期質控和跟蹤，不斷提高簽約服務質量。發揮簽約服務費激勵作用，引導家庭醫生主動加強健康管理，繼續推進家庭醫生簽約管理信息化工具，健全家庭醫生管費用工作機制，加強家庭醫生對簽約居民健康、費用等綜合管理能級。
四、多策并舉，提升社區衛生服務能級
12.提升社區重點專項服務能力。加強社區衛生服務機構“健康管理中心”“護理中心”與“康復中心”功能建設，在率先推進“社區康復中心”建設的同時，啟動“健康管理中心”與“護理中心”功能定位、建設標準的研制。提升社區兒科診療服務能力，2021年內基本實現所有社區衛生服務中心均提供兒科診療服務。依托兒科醫聯體，通過兒科專項能力培訓項目等方式，持續提升社區兒科診療服務水平，加強兒科診療與兒童保健整合，實現社區兒童全程健康管理。繼續落實65歲以上老年人健康管理，廣泛組織發動健康體檢，優化體檢項目與方式，充分利用信息化手段采集老年人在各類型醫療健康機構診療、體檢信息，依托老年人電子健康檔案，提高健康管理效率與效果。提升社區護理服務能力，開展本市社區護理服務基線調查，制訂本市社區護理能力提升工作方案，開展社區緊缺護理技術培訓，推進一批適宜的社區護理技術，提升社區護理服務水平。提升社區專科專病服務能力，圍繞骨質疏松、口腔、心理（精神）等居民需求較大的專科專病，依托相關專業機構與學會，研究明確社區開展相關疾病防治的功能定位、服務內容與服務規范，并在全市社區衛生服務中心逐步推進實施。
13.加強社區衛生隊伍能力建設。繼續申報建設國家級社區能力培訓基地，開展本市社區能力提升基地遴選建設，打造一批各具特色與優勢的市級社區能力提升基地，發揮標準提煉、能力推廣、技術培訓、能級輻射功能，帶動全市社區衛生服務醫務人員能力的持續提高。開展社區全科醫生等醫務人員能力評估，依托各級全科醫生實訓評估基地，定期開展能力評價與實訓提高。繼續開展鄉村醫生遠程培訓、企事業內設醫療機構醫務人員全科轉崗培訓等項目。
14.促進社區衛生服務規范開展。規范居民電子健康檔案，嚴格落實家庭醫生簽約居民健康檔案建立、更新與應用。將健康檔案信息作為開展健康評估的重要基礎，協同信息部門，基于老年人健康檔案，整合各類型醫療機構、體檢機構的診療或體檢信息，進一步做好老年人健康管理。繼續開展社區衛生服務綜合評價，提高指標信息化采集率，整合第三方滿意度、專項臨床能力評估等結果，豐富評價內容與維度，加強動態監測、專項評價與結果反饋。繼續開展企事業內設醫療機構能力提升評價，建立基于評價結果的企事業內設醫療機構分級分類管理機制。繼續規范落實公共衛生服務社區健康管理規范要求。
15.廣泛開展社區衛生服務宣傳。繼續開展“優質服務基層行”系列活動，2021年實現全市所有社區衛生服務中心至少達到國家“基本標準”，實現更多社區衛生服務中心達到國家“推薦標準”。編撰本市“優質服務基層行”典型案例匯編，利用市衛生健康官方公眾號等渠道，宣傳本市社區衛生服務優秀案例。繼續做好世界家庭醫生日、安寧療護日等宣傳日主題活動，將社區衛生宣傳延伸至社區事務受理中心等街鎮公共服務載體，廣泛傳播社區衛生服務理念。繼續與媒體合作，開展家庭醫生團隊技能競賽與風采展示活動，加強與電視、廣播、網絡、新媒體等合作，開展形式多樣、靈活創新的社區衛生宣傳活動，讓社區衛生服務更為深入人心。
五、基于需求，優化社區衛生服務供給
16.推進安寧療護服務體系建設。深入推進安寧療護試點，規范社區衛生服務中心安寧療護服務供給。推進各區安寧療護中心建設，實現與社區衛生服務中心、其他機構安寧療護的資源、技術、服務對接。促進各級醫療機構、養老機構融合安寧療護服務理念，形成不同類型機構安寧療護服務的基本模式。探索成立安寧療護科研培訓機構，開展安寧療護技術標準、服務標準、培訓標準、評價標準等研制，推進安寧療護科學、持續發展。健全安寧療護質控制度，完善激勵配套機制和相關政策，協同醫保、財政等部門探索相適應的安寧療護支付補償機制。
17.繼續深化社區醫養結合服務。在簽約全覆蓋的基礎上，進一步做實社區衛生服務中心與養老機構、社區托養機構的簽約服務。開展本市社區衛生服務中心與養老機構簽約服務效果評價，優化服務內容，完善服務模式，細化服務評價，規范服務實施。探索在保障基本服務的基礎上，社區衛生服務中心與養老機構多種形式的合作模式，滿足不同類型住養老人的針對性健康服務需求。
18.推進家庭病床等居家服務。根據《上海市家庭病床服務辦法》，依托市家庭病床服務質量控制中心，完善質控標準，組織交流培訓，定期信息簡報，統一質控考核，進一步規范家庭病床服務，擴大服務供給。完成居保對象家庭病床社區信息系統改造，實現居保對象家庭病床服務醫保報銷，進一步方便居民便捷獲得家庭病床服務。加強家庭病床與居家安寧療護、居家康復、居家護理等服務的銜接。
19.打造推廣社區特色品牌和技術。在全市范圍內遴選社區衛生特色服務，打造社區衛生服務品牌，推廣中醫、西醫、護理、康復等多種類型的適宜技術，開展按項目的培育與推廣，促進社區特色和適宜技術的傳承應用。鼓勵各社區衛生服務中心打造“一專多能”服務品牌。
20.探索智能化社區衛生服務。基于互聯網繼續開展面向居民的家庭醫生簽約、健康咨詢、健康評估、慢病隨訪、健康服務預約、藥品配送等智能化服務，形成更“輕盈、靈活、多樣”的服務模式，引導符合條件的社區衛生服務中心增加互聯網診療服務方式，將社區衛生服務從固定場所延伸至各類社區、居民家中等更廣闊空間。
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