各市州醫療保障局、財政局：
為進一步規范基本醫療保險參保人員跨省異地就醫門診醫療費用直接結算管理，提高服務水平，《國家醫保局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫保發〔2020〕40號)，結合我省實際，省醫療保障局，省財政廳制定了《湖南省門診費用跨省直接結算管理辦法（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
湖南省醫療保障局 湖南省財政廳
2021年4月19日
湖南省門診費用跨省直接結算管理辦法
（試行）
第一章總 則
第一條?為進一步滿足基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用跨省直接結算需求，提高服務水平，規范門診費用跨省直接結算流程，根據《國家醫保局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保發〔2020〕40號），結合我省實際，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱跨省異地就醫是指參保人員在省外定點醫藥機構的門診就醫、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區將參保人在跨省異地就醫定點藥店購藥的費用納入直接結算范圍。
第三條?本辦法適用于參保人員跨省異地門診費用直接結算經辦管理服務工作。
第四條?門診費用跨省直接結算工作實行統一管理、分級負責。省級醫療保險經辦機構（以下簡稱省級經辦機構）負責統一組織、協調、指導全省參保人員跨省異地就醫門診管理服務工作，負責全省參保人員跨省門診異地就醫結算費用數據生成、數據儲存和數據交換，負責省際間跨省門診異地就醫費用結算和清算工作；市（州）級醫療保險經辦機構（以下簡稱市級經辦機構）負責完成本轄區內跨省門診異地就醫費用結算和清算工作；各級經辦機構按有關規定要求做好跨省門診異地就醫人員備案、費用結算和清算以及費用審核、協議醫療機構監管等工作。地方各級財政部門要會同醫療保障部門按規定及時劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第五條?門診費用跨省直接結算醫?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算，跨省門診費用預付金并入跨省異地住院費用預付金統一測算及管理。預付金原則上來源于參保地醫療保險基金。
第二章 范圍對象
第六條?按規定參加基本醫療保險的下列人員中符合參保地規定的異地門診就醫及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費用跨省直接結算。
（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關規定的人員。
（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規定的人員。
（四）轉診轉院人員：指符合參保地轉診轉院規定的人員。
（五）其他人員：指符合參保地規定的異地門診就醫及藥店購藥人員。
第三章 備案管理
第七條?已辦理跨省異地就醫住院費用直接結算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫普通門診直接結算服務，無需再重新辦理備案，在備案的就醫省或地市選擇開通跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構就診。
第八條?參保人員跨省異地門診慢特病就醫須向參保地經辦機構辦理異地就醫備案手續。
第九條?其他情形的備案按照參保地異地就醫管理政策辦理。
第十條?跨省異地就醫備案人員信息變更。
（一）已完成跨省異地就醫備案的人員，若異地居住地、定點醫藥機構、聯系電話等信息發生變更，可以直接向參保地經辦機構申請變更，并經其審核確認。
（二）異地就醫人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經辦機構必須及時辦理。
第十一條?參保地經辦機構可為參保人提供自助異地就醫備案服務，實時上傳跨省異地就醫參保人員備案信息至國家異地就醫管理系統。
第四章 就醫管理
第十二條?各級醫療保障經辦機構應按照合理分布、分步納入的原則，在省內異地定點醫藥機構范圍內，選擇確定跨省異地就醫定點醫藥機構，經省級經辦機構審核，上報國家醫療保障經辦機構。國家醫療保障經辦機構統一備案、統一公布?？缡‘惖鼐歪t定點醫藥機構發生中止、取消或新增醫保服務等情形的，各級醫療保障經辦機構應及時上報，由國家醫療保障經辦機構統一公布。
第十三條異地就醫人員應在就醫地已開通跨省異地就醫直接結算的定點醫藥機構憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫、購藥，遵守就醫地定點醫藥機構就醫、購藥流程和服務規范。
第十四條?就醫地經辦機構應要求定點醫藥機構對異地就醫患者進行身份識別，確認相關信息，為異地參保患者提供與本地醫?；颊咭粯拥脑\療和結算服務，實時上傳就診和結算信息。建立異地就醫參保人身份核實制度，并納入對協議醫療機構年度考核內容。就醫地經辦機構負責門診費用具體審核。
第十五條門診慢特病病種執行國家醫療保障局下發的統一病種名稱和編碼。
第五章門診費用結算
第十六條?門診費用結算是指就醫地經辦機構按協議或有關規定向定點醫藥機構支付費用的行為?？缡‘惖鼐歪t人員直接結算的門診費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付范圍）?；踞t療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執行參保地規定。
第十七條?參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫地經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，按照參保地政策規定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構。
第十八條?參保人員門診費用跨省直接結算時，根據定點醫藥機構提供的票據，結清應由個人承擔的費用，屬于醫保基金支付的費用，由就醫地經辦機構與定點醫藥機構按協議支付。
第十九條?跨省異地就醫門診費用實行按月結算。協議醫療機構在規定時間內向就醫地醫療保險經辦機構申報上月跨省異地就醫門診費用。醫保經辦機構應及時完成門診醫療費用審核并按照協議規定時間與醫療機構完成門診醫療費用結算。參保人員門診醫療費用申報結算資料包括：
1.基本醫療保險支付匯總表；
2.基本醫療保險支付明細表；
3.基本醫療保險門診醫療費用結算單；
4.協議醫療機構結算票據；
5.其它資料。
第二十條?跨省異地就醫門診費用直接結算實行履約保證金制度。醫保經辦機構每年根據協議醫療機構履行醫療服務協議情況，確定年度履約保證金返還額度。
第六章 門診費用跨省清算
第二十—條?門診費用跨省清算是指各級經辦機構之間確認有關門診費用跨省直接結算的應收或應付額，據實劃撥的過程。
第二十二條?跨省異地就醫費用清算以省為單位，按月與其他省（市、區）進行統一清算。門診費用跨省清算資金由參保地省級財政專戶與就醫地省級財政專戶進行劃撥。各省級醫療保障經辦機構應將收到的清算單于5個工作日內提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶，對經辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥清算資金。就醫地省級財政部門依據清算單收款。因費用審核發生的爭議及糾紛，按經辦規程規定妥善處理。
第二十三條?基本醫療保險跨省異地就醫門診費用實行按月清算。省級經辦機構負責省際間跨省異地就醫門診費用清算業務?；踞t療保險跨省異地就醫門診費用采取按月逐級上解模式，各市（州）經辦機構應在收到省級經辦機構下達的清算通知書 15 個工作日內，完成轄區內跨省異地就醫門診費用上解和清算。
第七章 預付金管理
第二十四條?預付金額度按年核定，每年清算一次?？缡‘惖鼐歪t門診費用直接結算預付金額度測算辦法：以上年度平均兩個月本市州跨省異地就醫實際發生費用為標準，結合國家醫療保障局相關規定核定額度。
第八章 稽核監督
第二十五條?異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構要將異地就醫工作納入本地定點醫藥機構協議管理范圍，細化和完善協議條款，保障參保人員權益。
第二十六條?就醫地經辦機構應當建立異地就醫人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按協議及相關規定執行，并逐級上報省醫療保障局。
第二十七條?就醫地經辦機構發現異地就醫人員有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時上報省醫療保障經辦機構協調參保地經辦機構，由參保地經辦機構根據相關規定進行處理。
第二十八條?就醫地經辦機構對定點醫藥機構違規行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫結算費用。對定點醫藥機構違背服務協議規定并處以違約金的，由就醫地經辦機構按規定處理。
第二十九條?省醫療保障經辦機構適時對各市州作為就醫地責任落實情況進行考評，協調處理因費用審核、資金撥付發生的爭議及糾紛。
第三十條?各級經辦機構應加強異地就醫費用稽核管理,建立異地就醫結算運行監控制度，定期編報異地就醫結算運行分析報告。
第九章 信息管理
第三十一條?省醫療保障局負責全省醫保異地就醫信息系統規劃建設和運行維護，督促、指導各級醫療保障部門協議醫療機構做好相關信息化工作。
第三十二條?各級醫療保障部門負責落實全省醫保信息化建設規劃，做好本級異地就醫信息系統建設和運行維護工作。
第三十三條?各級經辦機構負責協議醫療機構信息管理系統(HIS)與異地就醫信息系統的對接和運行維護，實現數據實時交互，確保異地就醫業務的順暢高效運行。
第十章 附則
第三十四條?省級醫療保障經辦機構對門診費用跨省直接結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。
第三十五條?各地要做好門診費用跨省直接結算相關的各環節系統改造工作。
第三十六條?異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。
第三十七條?各市級醫療保障部門可根據本辦法，制定本地區跨省異地就醫門診直接結算實施細則。
第三十八條?本辦法由省醫療保障局負責解釋。
第三十九條?本辦法自印發之日起實施。