為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，優化醫保基金使用結構，更好地解決參保職工門診保障問題，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）要求，結合我省實際，省政府辦公廳出臺了《山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（以下簡稱《實施方案》）。現解讀如下。
一、背景和過程
按照黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革部署，2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，要求各省級人民政府出臺實施方案，設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。
此項工作涉及普通門診、門診慢特病制度建設，病種、藥品目錄、支付范圍、支付政策的統一和醫保個人賬戶重大改革。為科學制訂我省實施方案，省醫保局摸底調查了16市職工門診保障政策、個人賬戶計入情況，在充分聽取16市及有關部門意見基礎上，起草了《實施方案》（征求意見稿）。省醫保局組織召開了地市專題論證會，作了深入測算，再次征求了各市和省財政、衛生健康、藥監部門的意見，并面向社會公開征求了意見，通過了合法性審核和公平競爭審查，完成了部門會簽。經省政府常務會議研究通過后，省政府辦公廳印發了《實施方案》。
二、目的意義
職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金主要保障住院費用支出，個人賬戶保障門診的醫療費用支出。隨著經濟社會的不斷發展，人民需求逐步提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現象。從我省情況看，據第七次全國人口普查公報數據顯示，我省60歲及以上人口占全省總人口的20.9%、約2120萬，60歲及以上人口總量全國第一。我省老年人絕對數量大，并且高齡化趨勢加劇。因疾病譜發生變化,高血壓、糖尿病、心腦血管病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病成為危害健康的主要疾病，參保職工對門診保障需求顯著上升，亟需改革職工醫保個人賬戶，健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，優化醫保基金使用結構，提升醫保基金使用效益，更好地解決參保人員門診保障問題。
三、重要措施
《實施方案》包括總體要求、目標任務和保障措施三個部分。提出開展三年行動，2021年制定《實施方案》，推動工作實施；2022年全面建立職工普通門診統籌制度，制定全省統一的門診慢特病基本病種目錄，啟動個人賬戶改革；2023年底前個人賬戶改革全面到位。主要創新點如下：
（一）健全完善普通門診保障機制。2022年底前各市全面建立職工醫保普通門診統籌機制，統一市內普通門診保障范圍和待遇標準。科學設定職工醫保門診統籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額。綜合考慮我省當前醫療消費水平、基金收支狀況、門診保障政策等情況，研究確定普通門診支付政策：起付標準不高于全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資（簡稱全省職工年平均工資）的2%，不同級別的醫療機構設置差異化的起付標準；政策范圍內費用支付比例，在職職工不低于50%，退休人員平均高于在職職工5個百分點，不同級別的定點醫療機構支付比例差異不低于10個百分點；年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。
（二）規范完善門診慢特病保障機制。為提高我省門診慢特病保障政策的統一性，確定2022年底前制定全省統一的門診慢特病基本病種目錄，統一基本病種名稱和認定標準,將部分治療周期長、健康損害大、費用負擔重的疾病統一納入門診慢特病范圍。同時，為加強國家談判藥品落地工作，對于國家醫保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，各市可探索建立藥品單獨支付政策。鼓勵通過門診保障機制轉換，對部分慢特病病種實現由病種保障向費用保障過渡。對日間手術和日間病房等參照住院醫保待遇結算。
（三）拓展門診用藥保障渠道。按照國家文件要求，為支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，提出將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，施行與定點醫療機構統一的報銷政策，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。鼓勵將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫療保障支付范圍。
（四）穩步實施職工醫保個人賬戶改革。一是改進個人賬戶計入辦法。按照國家文件規定的標準，確定在職職工個人繳費全部劃入本人個人賬戶；統籌基金劃入部分2022年底前調減到現行標準的50%，2024年1月起不再劃入。退休人員個人賬戶計入政策暫保持不變，2024年1月起按定額劃入，70周歲以下退休人員按統籌地區2023年度基本養老金平均水平的2%劃入，70周歲及以上按2.5%劃入。同時，明確靈活就業人員按規定享受退休人員基本醫療保險待遇的，個人賬戶政策按本規定標準執行。二是規范個人賬戶使用。個人賬戶用于本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民醫保、長期護理保險、政府指導的普惠型商業醫療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等支出。三是完善個人賬戶結算智能監控平臺、“一卡通行”定點醫藥機構動態維護機制、常態化巡檢機制、應急處置機制。
（五）完善配套政策和保障措施。按照國家文件精神，細化了各項配套政策。一是推進門診支付方式改革。普通門診實行按人頭付費，門診慢特病按人頭、按病種等復合式付費；不宜打包付費的按項目付費。實行單獨支付的國家醫保談判藥品，不納入定點機構醫保費用總額范圍。二是做好家庭醫生簽約服務與普通門診、門診慢特病保障管理措施的銜接。三是簡化異地就醫人員分類和備案，推動門診慢特病跨省聯網結算國家試點，2022年底前各統籌地區實現門診慢特病跨省聯網結算。四是建立健全醫保基金管理制度和稽核檢查機制，嚴肅查處過度診療、不合理用藥和利用職工醫保個人賬戶、居民普通門診報銷額度套取騙取醫保基金等違法違規行為。五是同步完善居民門診保障機制。2021年底各市普通門診最高支付限額不低于200元，2025年居民普通門診報銷額度在2020年基礎上平均提高50%左右，門診慢特病醫保支付比例不低于65%。